Приложение N 4. Форма согласия субъекта персональных данных на передачу его персональных данных третьей стороне

Приложение N 4
к Положению об обработке персональных данных
в АИС Росздравнадзора, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 12.08.2014 г. N 5741

Форма согласия субъекта персональных данных
на передачу его персональных данных третьей стороне

                                     Руководителю Федеральной службы

                                    по надзору в сфере здравоохранения

                                  _______________________________________

                                  г. Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

                                  от ___________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                                  ______________________________________,

                                                  (адрес)

                                  паспорт серия ____ номер _____________,

                                  выдан _________________________________

                                              (наименование органа,

                                                выдавшего паспорт)

                                  _________________ __.__._______________

                                                        (дата выдачи)

      Я, _____________________________________________, в соответствии со

                             (Ф.И.О.)

ст. 42 Федерального закона от 27  июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной

гражданской   службе   Российской Федерации"  согласен  на  передачу моих

персональных данных, а именно: __________________________________________

                                  (указать состав персональных данных)

для обработки в целях: __________________________________________________

                                  (указать цели обработки)

_________________________________________________________________________

следующим лицам: ________________________________________________________

                   (указать Ф.И.О. или наименование юридического лица,

                              которым передаются данные)

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с возможными последствиями моего отказа от дачи письменного согласия на их передачу.

Данное Согласие действует с "__" _____ 20__ г. до "__" _____ 20__ г.

Условием прекращения действия данного Согласия является окончание срока действия согласия или отзыв согласия субъектом персональных данных. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его законным представителем в письменной форме.

_________________________      __________________      __________________

        (Ф.И.О.)                       дата                 подпись