Приложение N 3. Форма согласия субъекта персональных данных на получение его персональных данных от третьей стороны

Приложение N 3
к Положению об обработке персональных данных
в АИС Росздравнадзора, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 12.08.2014 г. N 5741

Форма согласия субъекта персональных данных на получение
его персональных данных от третьей стороны

                                     Руководителю Федеральной службы

                                    по надзору в сфере здравоохранения

                                  _______________________________________

                                  г. Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

                                  от ___________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                                  ______________________________________,

                                                  (адрес)

                                  паспорт серия ____ номер _____________,

                                  выдан _________________________________

                                              (наименование органа,

                                                выдавшего паспорт)

                                  _________________ __.__._______________

                                                        (дата выдачи)

      Я, _____________________________________________________________, в

                                      (Ф.И.О.)

соответствии  со ст. 42 Федерального закона от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О

государственной гражданской службе Российской Федерации", согласен(на) на

получение моих персональных данных, а именно: ___________________________

                                             (указать состав персональных

                                                       данных)

_________________________________________________________________________

для обработки в целях: __________________________________________________

                                   (указать цели обработки)

у следующих лиц: _______________________________________________________.

                   (указать Ф.И.О. или наименование юридического лица,

                              у которых получаются данные)

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с возможными последствиями моего отказа от дачи письменного согласия на их получение.

Данное Согласие действует с "__" _______ 20__ г. до "__" ______ 20__ г.

Условием прекращения действия данного Согласия является окончание срока действия согласия или отзыв согласия субъектом персональных данных. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его законным представителем в письменной форме.

_________________________      __________________      __________________

        (Ф.И.О.)                       дата                 подпись