Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 12 августа 2014 г. N 5741 "Об утверждении Положения об обработке персональных данных в АИС Росздравнадзора"
- Приложение. Положение об обработке персональных данных в АИС Росздравнадзора
- Приложение N 2. Форма отзыва согласия на обработку персональных данных
Приложение N 2. Форма отзыва согласия на обработку персональных данных
Приложение N 2
к Положению об обработке персональных данных
в АИС Росздравнадзора, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 12.08.2014 г. N 5741
Форма отзыва согласия на обработку персональных данных
Руководителю Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
_______________________________________
г. Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
от ___________________________________,
(Ф.И.О.)
______________________________________,
(адрес)
паспорт серия ____ номер _____________,
выдан _________________________________
(наименование органа,
выдавшего паспорт)
_________________ __.__._______________
(дата выдачи)
Отзыв согласия на обработку персональных данных
Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с
_________________________________________________________________________
(указать причину)
_________________________________________________________________________
_________________________ __________________ __________________
(Ф.И.О.) дата подпись