Приложение N 1. Форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению об обработке персональных данных
в АИС Росздравнадзора, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 12.08.2014 г. N 5741

Форма согласия субъекта персональных
данных на обработку персональных данных

                                     Руководителю Федеральной службы

                                    по надзору в сфере здравоохранения

                                  _______________________________________

                                  г. Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

                                  от ___________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                                  ______________________________________,

                                                  (адрес)

                                  паспорт серия ____ номер _____________,

                                  выдан _________________________________

                                              (наименование органа,

                                                выдавшего паспорт)

                                  _________________ __.__._______________

                                                        (дата выдачи)

      Я, ________________________________________________, в соответствии

                              (Ф.И.О.)

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю

согласие  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  на

обработку моих персональных данных, а именно: ___________________________

                                                    (указать состав

                                                  персональных данных)

для обработки в целях: _________________________________________________.

                                   (указать цели обработки)

Настоящее согласие дается на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: ______________________.

Способ обработки персональных данных: смешанный.

Я ознакомлен(а) с документами Росздравнадзора, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.

Данное Согласие действует с "__" ____ 20__ г. до "__" _________ 20__ г.

Условием прекращения действия данного Согласия является окончание срока действия согласия или отзыв согласия субъектом персональных данных. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его законным представителем в письменной форме.

_________________________      __________________      __________________

        (Ф.И.О.)                       дата                 подпись