Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Инструкции об особенностях
организации оказания
медицинской помощи в
медицинских организациях
войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том
числе при санаторно-
курортном лечении,
утвержденной приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 02.10.2018 N 444

 

Рекомендуемый образец

 

                                       Председателю санаторно-

                                       отборочной комиссии 1

                                       __________________________________

                                         (воинское (специальное) звание,

                                       __________________________________

                                              фамилия и инициалы)

 

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

 

     Прошу предоставить ______________________________путевки в санаторий

                      (указывается количество путевок)

________________________________________________________________________:

                    (указывается профиль санатория)

членам      семьи,    родителям      умершего    (погибшего,   пропавшего

без вести), лицам, состоявшим на иждивении (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

 (полностью, отчество - при наличии) военнослужащего (сотрудника) войск

_________________________________________________________________________

      национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войск),

________________________________________________________________________,

 умершего гражданина Российской Федерации, уволенного с военной службы

       (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

                        (из внутренних войск)

     вдове (вдовцу)_____________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество -

                                       при наличии)

     ребенку____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество -

                                       при наличии),

________________________________________________________________________,

                         число, месяц, год рождения)

     родителям__________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

     лицам, находившимся на иждивении____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (полностью,

________________________________________________________________________,

  отчество - при наличии), дата рождения, документ, подтверждающий факт

                      нахождения на иждивении)

в _____________20____г.

    (указать месяц)

     Медицинские справки для    получения   путевки   и иные   документы,

подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных

организациях войск национальной гвардии Российской Федерации  (санаторно-

курортных организациях МВД России), прилагаю.

     Санаторно-курортное лечение получил(а) в ________________году.

     Имею льготы_________________________________________________________

                      (указываются в соответствии с законодательством

                                      Российской Федерации)

     Контактный телефон:_________________________________________________

                       ____________________ _____________________________

                             (подпись)         (инициал имени и фамилия)

"____"_____________20___г.

 

                                                        Оборотная сторона

 

     Решение СОК: на основании протокола N____ от "___"___________20___г.

предоставить путевку(и) N________ в______________________________________

                                         (наименование санатория)

с "___"____________20____г. из расчета:

 

                      /-\                         /-\

25% стоимости путевки | |  50% стоимости путевки  | |

                      \-/                         \-/

                       /-\              /-\

100% стоимости путевки | |   бесплатно  | |

                       \-/              \-/

 

Председатель СОК __________________   ___________________________________

                      (подпись)                (инициал имени и фамилия)

"___"___________20___г.

.........................................................................

                               линия отрыва

.........................................................................

     Рапорт, медицинские справки для получения путевок и иные  документы,

подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных

организациях войск национальной гвардии Российской Федерации  (санаторно-

курортных организациях МВД России), приняты к рассмотрению.

 

Секретарь СОК    _________________    ___________________________________

                       (подпись)             (фамилия и инициалы)

"____"______________20___г.

 

------------------------------

¹ Далее - "СОК".

------------------------------