Приложение N 4. Рапорт

Приложение N 4
к Инструкции об особенностях
организации оказания
медицинской помощи в
медицинских организациях
войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том
числе при санаторно-
курортном лечении,
утвержденной приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 02.10.2018 N 444

 

Рекомендуемый образец

 

                                      Председателю санаторно-

                                      отборочной комиссии 1

                                      ___________________________________

                                      (воинское (специальное) звание,

                                      ___________________________________

                                              фамилия и инициалы)

 

                                       РАПОРТ

 

     Прошу предоставить ______________________________путевки в санаторий

                       (указывается количество путевок)

________________________________________________________________________:

                      (указывается профиль санатория)

     мне,________________________________________________________________

                         (воинское (специальное) звание,

________________________________________________________________________,

      фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

     супруге (супругу)__________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество -

                                           при наличии)

     ребенку_____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),

________________________________________________________________________,

                        число, месяц, год рождения)

     лицу, находящемуся на иждивении_____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (полностью,

_________________________________________________________________________

     отчество - при наличии), число, месяц, год рождения, документ,

________________________________________________________________________,

              подтверждающий факт нахождения на иждивении)

в _________________20____г.

    (указать месяц)

     Медицинские справки    и  иные документы,  подтверждающие   право на

санаторно-курортное лечение   в санаторно-курортных   организациях  войск

национальной    гвардии    Российской   Федерации    (санаторно-курортных

организациях МВД России), прилагаю.

     Санаторно-курортное лечение получил(а) в ______________________году.

     Имею льготы_________________________________________________________

                      (указываются в соответствии с законодательством

                                     Российской Федерации)

     Контактный телефон:_________________________________________________

__________________________________________ ___________ __________________

(должность, воинское (специальное) звание)   (подпись)   (инициал имени

                                                           и фамилия)

"___"____________20___Г.

 

                                                        Оборотная сторона

 

                                  Сведения, указанные  в  рапорте,  верны

                                  ---------------------------------------

_______________________________   верны (отметка кадрового органа (органа

   (ходатайство руководителя      ------

        подразделения)            комплектования)

____________ _________ __________ ___________ _________ _________________

(должность,  (подпись) (инициал   (должность, (подпись)  (инициал имени

звание)                имени и    звание)                и фамилия)

                       фамилия)

 

"____"____________20____г.         "____"______________20___г.

                                     М.П.

 

     Решение СОК: на основании протокола N____ от "___"__________20____г.

предоставить путевку(и) N__________ в____________________________________

                                            (наименование санатория)

с "____"_____________20____г. из расчета:

                      /-\                         /-\

25% стоимости путевки | |  50% стоимости путевки  | |

                      \-/                         \-/

                       /-\              /-\

100% стоимости путевки | |   бесплатно  | |

                       \-/              \-/

Председатель СОК______________________  _________________________________

                        (подпись)           (инициал имени и фамилия)

"___"______________20___г.

.........................................................................

                                   линия отрыва

.........................................................................

 

     Рапорт, медицинские справки для получения путевок и иные  документы,

подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных

организациях войск национальной гвардии Российской Федерации  (санаторно-

курортных организациях МВД России), приняты к рассмотрению.

 

Секретарь СОК _________________ _________________________________________

                   (подпись)            (инициал имени и фамилия)

"____"______________20___г.

 

------------------------------

¹ Далее - "СОК".

------------------------------