Приложение N 6. Акт выборочной проверки (форма)

Приложение N 6
к Государственному контракту
от "___" ____________ N_____

 "Утверждаю"                                     "Утверждаю"

 Заказчик:                                       Поставщик:

 ___________________                             ___________________

____________ __________                          ____________ __________

       М.П.                                             М.П.

                                                   (при наличии)

 ...................................................................

                                                                    Форма

                         Акт выборочной проверки

                   (составляется в 2 (двух) экземплярах)

 ______________, поставляемых по Государственному контракту от _____ N___

 на _____________________________________________________________________

 Представлены на проверку Поставщиком "___"__________201_ г.

 г._______________                                 "___"__________201_ г.

      Нами,

      1.__________________________________

      2.__________________________________

      3.__________________________________

 Комиссионно проверены____________________

 _________________________________________________________________

 Марка, модель______________

 Страна производитель________________

 соответствуют (не соответствуют) Техническому заданию (Приложение N 2  к

 Государственному контракту от __________ N ___), в частности  заявленным

 техническим требованиям:

                     Таблица технических характеристик

 Заключение:_____________________________________________________________

 Примечание:_____________________________________________________________

 Подписи проверяющих:

 Дата / М.П.