Приложение В (рекомендуемое). Пример формы заявления в уполномоченный государственный орган для получения разрешения на внесение изменения в конструкцию транспортного средства

Приложение В
(рекомендуемое)

                          Пример формы заявления

    в уполномоченный государственный орган для получения разрешения

       на внесение изменения в конструкцию транспортного средства

ЗАЯВЛЕНИЕ В территориальное подразделение органа государственного управления в сфере безопасности дорожного движения _______________________________ (наименование подразделения) Я, ____________________________________________________________________ [ФИО (при наличии) заявителя] прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства: ___________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ __________________________________________________ и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ	Заполняется заявителем или из информационных учетов	По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
Соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть) ______________________________ _________ ______________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА _______________________________________________________________________ [Наименование юридического лица или ФИО (при наличии) физического лица] Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица _______________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность * _____________________________________________________________________ Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица _______________________________________________________________________ (индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Тел. ________________________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _______________________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА** __________________________________________________________________ [ФИО (при наличии)] Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (серия, номер, когда, кем выдан) Адрес места жительства ________________________________________________ (субъект Российской Федерации, район, населенный ____________________________________ Телефон __________________________ пункт, улица, дом, корпус, квартира) _______________________________________________________________________ (дата) (подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
_______________________________________________________________________ (дата, время проверки) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЯ

Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства _______________________________________________ (возможно или невозможно по причине) ________________________________________________________ ________________________________________________________ Для получения разрешения на регистрацию транспортного средства с внесенными изменениями в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

_______________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию	Заполняется заявителем или из информационных учетов	По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
Внесенные изменения	по заявлению-декларации
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть) _______________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
_______________________________________________________________________ (дата, время проверки) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства
заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
протокол технической экспертизы
Иные документы, представленные заявителем
Проверены представленные документы и реквизиты документа об уплате государственной пошлины _______________________________________________________________________ (дата, время приема документов) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
_______________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника) ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, N)
_______________________________________________________________________ (дата, время) (подпись заявителя в получении) * Данная графа заполняется только для физических лиц. ** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.