См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
выдаче гражданину Российской Федерации
лицензии на приобретение охотничьего или
спортивного огнестрельного оружия с
нарезным стволом и патронов к нему,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 26 июня 2018 г. N 222
Форма
__________________________________________________
(должность, инициалы и фамилия
__________________________________________________
начальника подразделения
__________________________________________________
лицензионно-разрешительной работы)
от _______________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
__________________________________________________
гражданина Российской Федерации, число, месяц, год
__________________________________________________
рождения, место рождения, адрес регистрации по
__________________________________________________
месту жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
Прошу Вас выдать мне лицензию на приобретение ______________________
(спортивного или
_________________________________________________________________________
охотничьего огнестрельного длинноствольного оружия с нарезным стволом,
_________________________________________________________________________
огнестрельного комбинированного (нарезного и гладкоствольного)
_________________________________________________________________________
длинноствольного оружия, в том числе со сменными и вкладными нарезными
_________________________________________________________________________
стволами, или сменных (вкладных) нарезных стволов к огнестрельному
_________________________________________________________________________
длинноствольному оружию либо спортивного огнестрельного короткоствольного
оружия с нарезным стволом)
Адрес регистрации по месту жительства и месту фактического
проживания: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон (при наличии):___________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):______________________________
Паспортные данные гражданина:_______________________________________
_________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код
подразделения)
_________________________________________________________________________
Реквизиты платежного документа (при наличии):_______________________
_________________________________________________________________________
Виды и типы оружия, предполагаемого к приобретению:_________________
_________________________________________________________________________
(вид, модель оружия)
_________________________________________________________________________
Имею личное (служебное) оружие (при наличии):_______________________
(вид, модель, номер каждой
_________________________________________________________________________
единицы оружия; серия и номер лицензии или разрешения на хранение,
_________________________________________________________________________
хранение и ношение оружия, наименование органа, их выдавшего, дата
выдачи)
Серия _____ N ___________ лицензии на коллекционирование (при
наличии)_________________________________________________________________
(дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)
_________________________________________________________________________
Серия _____ N ___________ охотничьего билета (при наличии)__________
_________________________________________________________________________
(дата выдачи и наименование органа, его выдавшего)
Серия _____ N ____________________ удостоверения, подтверждающего
спортивное звание по виду спорта, связанному с использованием спортивного
огнестрельного оружия (при наличии) _____________________________________
(дата выдачи
_________________________________________________________________________
и наименование органа, его выдавшего)
Наименование и реквизиты документов, подтверждающих, что заявитель
занимается профессиональной деятельностью, связанной с охотой
(при наличии): __________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование организации, их
_________________________________________________________________________
выдавшей, юридический адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты документов, подтверждающих, что заявитель
является спортсменом высокого класса в виде спорта, связанном с
использованием спортивного огнестрельного оружия (при наличии):__________
_________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование организации, их выдавшей,
юридический адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и
исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу: _________
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства заявителя либо месторасположения
_________________________________________________________________________
стрелкового объекта, предполагаемого для хранения спортивного
_________________________________________________________________________
огнестрельного короткоствольного оружия с нарезным стволом)
Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.
На обработку персональных данных согласен __________________________
(подпись заявителя, дата,
инициалы, фамилия)
К заявлению прилагаются:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Требования, предусмотренные статьями 22, 24 и 25 Федерального закона
"Об оружии" и главами XI и XIII Правил оборота гражданского и служебного
оружия и патронов к нему на территории Российской Федерации, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июля 1998 г.
N 814, предъявляемые к сохранности оружия и патронов, мною изучены,
обязуюсь их исполнять.
___________________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)
"____"_____________ 20__ г.