Приложение 2. Заявление о замене бланка (бланков) лицензии (лицензий) на осуществление страховой деятельности субъекта страхового дела - юридического лица, созданного в порядке реорганизации в форме преобразования (рекомендуемый образец)

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 12 ноября 2018 г. N 4963-У
"О порядке и сроках переоформления,
замены бланка и получения дубликата
лицензии на осуществление страхования,
перестрахования, взаимного страхования,
посреднической деятельности в качестве
страхового брокера"

(Рекомендуемый образец)

Заявление
о замене бланка (бланков) лицензии (лицензий) на осуществление страховой деятельности субъекта страхового дела - юридического лица, созданного в порядке реорганизации в форме преобразования

1.	Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела: _____________________________________________________.
2.	____________________________________________________________________
	(наименование юридического лица)
3.	Место нахождения субъекта страхового дела:
			(место нахождения юридического лица, указанное в уставе юридического лица)
4.	Адрес субъекта страхового дела, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц: _____________________________________________.
5.	Почтовый адрес:
		(почтовый адрес юридического лица, по которому осуществляется прием корреспонденции)
6.	В соответствии с пунктом 5 статьи 32.5 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим заменить бланк лицензии (бланки лицензий) от __________ N ______.
7.	К заявлению прилагаются (указать наименования, реквизиты и количество листов приложений или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора ранее были направлены документы):
7.1	копия устава субъекта страхового дела __________________________________;
7.2	документы, предусмотренные пунктом 1.6 Указания Банка России от 23 ноября 2017 года N 4617-У "О перечне документов, подтверждающих выполнение требований к уставному капиталу страховщика, и перечне документов, подтверждающих источники происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя лицензии на осуществление страхования и (или) на осуществление перестрахования - физическими лицами в уставный капитал" ___________;
7.3	сведения о лицах, указанных в статье 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии), вида и реквизитов документа, удостоверяющего личность, документа о назначении на должность (наименование документа, его дата и номер) _________;
7.4	копия документа об уплате государственной пошлины ____________________.

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя субъекта страхового дела (уполномоченного лица) с приложением подтверждающих полномочия лица документов)

(дата)		(подпись)
М.П. (при наличии)