- Главная
- Указание Банка России от 29 ноября 2018 г. N 4993-У "О требованиях к сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, об их типовых формах и о порядке и способах представления в Банк России документов для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 8. Анкета (типовая форма)
Приложение 8. Анкета (типовая форма)
Информация об изменениях:
Приложение 8 изменено с 28 сентября 2024 г. - Указание Банка России от 10 июня 2024 г. N 6745-У
Приложение 8
к Указанию Банка России
от 29 ноября 2018 года N 4993-У
"О требованиях к сведениям и документам,
представляемым для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела, об их типовых формах и о
порядке и способах представления в Банк
России документов для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела"
(с изменениями от 10 июня 2024 г.)
(типовая форма)
АНКЕТА
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
назначенного на должность________________________________________________
(полное наименование должности)
_________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
страховщика (соискателя лицензии на осуществление страхования,
перестрахования или взаимного страхования), основной государственный
регистрационный номер страховщика (соискателя лицензии), регистрационный
номер страховщика, присвоенный Банком России (при наличии)
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества) |
|
|
2 |
Дата и место рождения |
|
|
3 |
Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие |
|
|
4 |
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность) |
|
|
5 |
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования |
|
|
6 |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации |
|
|
7 |
Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии) |
|
|
8 |
Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается) |
|
|
9 |
Сведения об образовании |
|
|
9.1 |
Образование |
|
|
9.2 |
Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания |
|
|
9.3 |
Направление подготовки (специальность), специализация по образованию |
|
|
9.4 |
Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается) |
|
|
9.5 |
Членство актуария в саморегулируемой организации актуариев (копия прилагается) |
|
|
10 |
Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления |
|
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного
на должность актуария)
подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям,
установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года
N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации",
Федеральным законом от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной
деятельности в Российской Федерации" и нормативными актами органа
страхового надзора, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются
достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать страховщику об изменении вышеприведенных анкетных
данных.
______________________________ _____________________ ___________________
(дата подписания анкеты лицом, (личная подпись лица, (инициалы, фамилия)
назначенным на должность) назначенного на
должность)
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой организации
(соискателя лицензии) (уполномоченного лица) / руководителя общества
взаимного страхования (соискателя лицензии)
(уполномоченного лица)
Открыть документ в системе ГАРАНТ