Приложение 7. Анкета (типовая форма)

Приложение 7
к Указанию Банка России
от 29 ноября 2018 года N 4993-У
"О требованиях к сведениям и документам,
представляемым для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела, об их типовых формах и о
порядке и способах представления в Банк
России документов для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела"

(типовая форма)

                                   АНКЕТА

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

назначенного на должность________________________________________________

                                (полное наименование должности)

_________________________________________________________________________

    (полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование

страхового брокера - юридического лица (соискателя лицензии) или сведения

     о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе (соискателе

   лицензии), основной государственный регистрационный номер страхового

       брокера - юридического лица (соискателя лицензии), основной

государственный номер индивидуального предпринимателя, регистрационный

    номер страхового брокера, присвоенный Банком России (при наличии)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). В случае если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)
2	Дата и место рождения
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования
6	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации
7	Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)
8	Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)
9	Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер
10	Сведения об образовании
10.1	Образование
10.2	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания
10.3	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию
10.4	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)
11	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы
11.1	Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается)
11.2	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
12	Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце втором пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", требований, установленных пунктом 6 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного на

                         соответствующую должность)

подтверждаю   соответствие      квалификационным   и иным    требованиям,

установленным   Законом    Российской Федерации    от 27 ноября 1992 года

N 4015-I "Об организации  страхового   дела в Российской   Федерации"   и

нормативными актами органа  страхового надзора, и заверяю, что мои ответы

на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

     Обязуюсь сообщать  страховому брокеру   об изменении вышеприведенных

анкетных данных.

______________________________ ______________________ ___________________

(дата подписания анкеты лицом, (личная подпись лица,  (инициалы, фамилия)

   назначенным на должность)      назначенного на

                                       должность)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страхового брокера

  - юридического лица (соискателя лицензии) (уполномоченного лица) /

    страхового брокера - индивидуального предпринимателя (соискателя

                  лицензии) (уполномоченного лица)

______________________                      _____________________________

     (дата)                                             (подпись)

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение 6. Анкета (типовая форма)		Приложение 8. >> Анкета (типовая форма)
	Содержание Указание Банка России от 29 ноября 2018 г. N 4993-У "О требованиях к сведениям и документам, представляемым для получения...