Приложение 7. Анкета (типовая форма)

Приложение 7
к Указанию Банка России
от 29 ноября 2018 года N 4993-У
"О требованиях к сведениям и документам,
представляемым для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела, об их типовых формах и о
порядке и способах представления в Банк
России документов для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела"

 

(типовая форма)

 

                                   АНКЕТА
________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)
назначенного на должность________________________________________________
                                (полное наименование должности)
_________________________________________________________________________
    (полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
страхового брокера - юридического лица (соискателя лицензии) или сведения
     о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе (соискателе
   лицензии), основной государственный регистрационный номер страхового
       брокера - юридического лица (соискателя лицензии), основной
государственный номер индивидуального предпринимателя, регистрационный
    номер страхового брокера, присвоенный Банком России (при наличии)

 

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). В случае если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)

 

2

Дата и место рождения

 

3

Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие

 

4

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)

 

5

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

 

6

Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации

 

7

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)

 

8

Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)

 

9

Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер

 

10

Сведения об образовании

10.1

Образование

 

10.2

Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания

 

10.3

Направление подготовки (специальность), специализация по образованию

 

10.4

Дополнительное профессиональное образование:

вид образования (повышение квалификации, стажировка),

дата получения (копия прилагается)

 

11

Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы

11.1

Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается)

 

11.2

Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)

 

12

Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце втором пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", требований, установленных пунктом 6 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

 

 

     Я, ________________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного на
                         соответствующую должность)
подтверждаю   соответствие      квалификационным   и иным    требованиям,
установленным   Законом    Российской Федерации    от 27 ноября 1992 года
N 4015-I "Об организации  страхового   дела в Российской   Федерации"   и
нормативными актами органа  страхового надзора, и заверяю, что мои ответы
на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
     Обязуюсь сообщать  страховому брокеру   об изменении вышеприведенных
анкетных данных.

 

______________________________ ______________________ ___________________
(дата подписания анкеты лицом, (личная подпись лица,  (инициалы, фамилия)
   назначенным на должность)      назначенного на
                                       должность)

 

_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страхового брокера
  - юридического лица (соискателя лицензии) (уполномоченного лица) /
    страхового брокера - индивидуального предпринимателя (соискателя
                  лицензии) (уполномоченного лица)

 

______________________                      _____________________________
     (дата)                                             (подпись)