Приложение 8. Анкета (типовая форма)

Приложение 8
к Указанию Банка России
от 29 ноября 2018 года N 4993-У
"О требованиях к сведениям и документам,
представляемым для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела, об их типовых формах и о
порядке и способах представления в Банк
России документов для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела"

 

(типовая форма)

 

                                 АНКЕТА
________________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество (при наличии)
назначенного на должность________________________________________________
                                   (полное наименование должности)
_________________________________________________________________________
    (полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
      страховщика (соискателя лицензии на осуществление страхования,
    перестрахования или взаимного страхования), основной государственный
 регистрационный номер страховщика (соискателя лицензии), регистрационный
      номер страховщика, присвоенный Банком России (при наличии)

 

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)

 

2

Дата и место рождения

 

3

Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие

 

4

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)

 

5

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

 

6

Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации

 

7

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)

 

8

Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)

 

9

Сведения об образовании

9.1

Образование

 

9.2

Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания

 

9.3

Направление подготовки (специальность), специализация по образованию

 

9.4

Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)

 

9.5

Членство актуария в саморегулируемой организации актуариев (копия прилагается)

 

10

Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления

 

 

     Я,_________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного
                                на должность актуария)
подтверждаю   соответствие   квалификационным   и     иным   требованиям,
установленным Законом   Российской   Федерации   от   27 ноября 1992 года
N 4015-I   "Об организации страхового   дела в   Российской   Федерации",
Федеральным    законом   от 2 ноября 2013 года   N 293-ФЗ "Об   актуарной
деятельности в   Российской Федерации"   и нормативными  актами    органа
страхового надзора, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты  являются
достоверными и полными.
     Обязуюсь сообщать страховщику об изменении  вышеприведенных анкетных
данных.
______________________________ _____________________ ___________________
(дата подписания анкеты лицом, (личная подпись лица, (инициалы, фамилия)
   назначенным на должность)      назначенного на
                                    должность)
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой организации
  (соискателя лицензии) (уполномоченного лица) / руководителя общества
             взаимного страхования (соискателя лицензии)
                       (уполномоченного лица)
_____________________________ ______________________________________
           (дата)                              (подпись)