Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера (типовая форма)

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 29 ноября 2018 года N 4993У
"О требованиях к сведениям и документам,
представляемым для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела, об их типовых формах и о
порядке и способах представления в Банк России
документов для получения лицензии на
осуществление деятельности субъектов
страхового дела"
(с изменениями от 10 июня 2024 г.)

(типовая форма)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера

 1.    Соискатель лицензии_______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          индивидуального предпринимателя; полное и (или)

                                     сокращенное (при наличии)

                             фирменное наименование соискателя лицензии)

 2.    Сведения о государственной регистрации в качестве юридического

       лица или индивидуального

       предпринимателя___________________________________________________

                      (наименование регистрирующего органа, номер и дата

                                    выдачи свидетельства)

 3.    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) / основной

       государственный регистрационный номер индивидуального

       предпринимателя (ОГРНИП)__________________________________________

 4.    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)___________________

 5.    Место нахождения__________________________________________________

 6.    Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской

       Федерации (для индивидуального предпринимателя)___________________

       __________________________________________________________________

           (указывается документ, на основании которого вносится запись)

 7.    Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических

       лиц / индивидуальных предпринимателей_____________________________

 8.    Почтовый адрес____________________________________________________

 9.    Сведения о членстве

       в саморегулируемой организации (СРО)______________________________

                                          (наименование СРО, дата и номер

                                            документа о вступлении в СРО)

 10.   Номер телефона____________________________________________________

 11.   Номер факсимильной связи__________________________________________

 12.   Адрес электронной почты___________________________________________

 13.   Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в

       информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"________________

    К заявлению прилагаются   (указать наименование и количество   листов

приложения):

                                                                      +-+

 1)   документ об уплате государственной пошлины за  предоставление   | |

      лицензии ______________________________________________________ +-+

                                                                      +-+

                                                                      | |

 2)   устав соискателя лицензии - юридического лица__________________ +-+

 3)   сведения  о  лицах,  назначенных  (избранных)  на   должности

      руководителей  (лицо,  осуществляющее  функции   единоличного

      исполнительного    органа,    руководитель     коллегиального

      исполнительного      органа),      членов      коллегиального

      исполнительного  органа  страхового  брокера  -  юридического

      лица,  сведения  о   страховом   брокере   -   индивидуальном

      предпринимателе, сведения  о  главном  бухгалтере  страхового

      брокера с приложением документов, подтверждающих соответствие

      указанных   лиц   квалификационным   и   иным    требованиям,

      установленным  Законом  Российской  Федерации  от  27  ноября   +-+

      1992 года  N 4015-I  "Об  организации   страхового   дела   в   | |

      Российской Федерации" _________________________________________ +-+

 4)   банковская гарантия на сумму не менее трех  миллионов  рублей   +-+

      или документы, подтверждающие наличие собственных  средств  в   | |

      размере не менее трех миллионов рублей ________________________ +-+

     Полноту и   достоверность   информации,   содержащейся   в настоящем

заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя -

   соискателя лицензии (уполномоченного лица) / руководителя соискателя

                    лицензии (уполномоченного лица)