Приложение 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования (типовая форма)

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 29 ноября 2018 года N 4993-У
"О требованиях к сведениям и документам,
представляемым для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела, об их типовых формах и о
порядке и способах представления в Банк России
документов для получения лицензии на
осуществление деятельности субъектов
страхового дела"

 

(типовая форма)

 

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

 

 1.    Соискатель лицензии_______________________________________________
                           (полное и (или) сокращенное (при наличии)
                            фирменное наименование соискателя лицензии)
 2.    Сведения о государственной регистрации в качестве юридического
       лица
       __________________________________________________________________
         (наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи
                                  свидетельства)
 3.    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)_____________
 4.    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)___________________
 5.    Место нахождения__________________________________________________
 6.    Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических
       лиц
       __________________________________________________________________
 7.    Почтовый адрес____________________________________________________
 8.    Сведения о членстве в саморегулируемой организации (СРО) (при
       наличии СРО)
       __________________________________________________________________
          (наименование СРО, дата и номер документа о вступлении в СРО)
 9.    Номер телефона____________________________________________________
 10.   Номер факсимильной связи__________________________________________
 11.   Адрес электронной почты___________________________________________
 12.   Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта
       в информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет"_____________
 13.   Вид страховой деятельности:    взаимное страхование на   основании
       устава, взаимное   страхование на основании договора   страхования
       (нужное подчеркнуть).
 14.   Виды или     вид   страхования,   указанные (указанный)   в уставе
       соискателя лицензии (отметить "V"):
                                                                      /-\
 1)    страхование средств наземного транспорта (за исключением       | |
       средств железнодорожного транспорта)                           \-/
                                                                      /-\
                                                                      | |
 2)    страхование средств железнодорожного транспорта                |-|
                                                                      | |
 3)    страхование средств воздушного транспорта                      |-|
                                                                      | |
 4)    страхование средств водного транспорта                         |-|
                                                                      | |
 5)    страхование грузов                                             \-/
 6)    сельскохозяйственное страхование (страхование урожая,          /-\
       сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений,          | |
       животных)                                                      \-/
                                                                      /-\
 7)    страхование имущества юридических лиц, за исключением          | |
       транспортных средств и сельскохозяйственного страхования       |-|
 8)    страхование имущества граждан, за исключением транспортных     | |
       средств                                                        \-/
                                                                      /-\
 9)    страхование гражданской ответственности владельцев             | |
       автотранспортных средств                                       \-/
                                                                      /-\
 10)   страхование гражданской ответственности владельцев средств     | |
       воздушного транспорта                                          \-/
                                                                      /-\
 11)   страхование гражданской ответственности владельцев средств     | |
       водного транспорта                                             \-/
                                                                      /-\
 12)   страхование гражданской ответственности владельцев средств     | |
       железнодорожного транспорта                                    \-/
                                                                      /-\
 13)   страхование гражданской ответственности организаций,           | |
       эксплуатирующих опасные объекты                                \-/
                                                                      /-\
 14)   страхование гражданской ответственности за причинение вреда    | |
       вследствие недостатков товаров, работ, услуг                   \-/
                                                                      /-\
 15)   страхование гражданской ответственности за причинение вреда    | |
       третьим лицам                                                  \-/
                                                                      /-\
 16)   страхование гражданской ответственности за неисполнение или    | |
       ненадлежащее исполнение обязательств по договору               |-|
                                                                      | |
 17)   страхование предпринимательских рисков                         |-|
                                                                      | |
 18)   страхование финансовых рисков                                  \-/
                                                                      /-\
 19)   иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами   | |
       о конкретных видах обязательного страхования                   \-/

 

    К заявлению прилагаются (указать наименование   и количество   листов
приложения):
                                                                      /-\
 1)    устав общества взаимного страхования _________________________ | |
                                                                      |-|
 2)    документ об уплате государственной пошлины за предоставление   | |
       лицензии _____________________________________________________ \-/
 3)    решения об утверждении устава соискателя лицензии,  избрании
       или  назначении  органов  управления  соискателя   лицензии,   /-\
       назначении внутреннего аудитора                                | |
       (руководителя службы внутреннего аудита)_______________________\-/
 4)    сведения  о  лицах,  назначенных  (избранных)  на  должности
       директора общества и членов правления, внутреннего  аудитора
       (руководителя   службы   внутреннего    аудита),    главного
       бухгалтера, а  также  сведения  об  актуарии  с  приложением
       документов,  подтверждающих   соответствие     указанных лиц
       квалификационным и иным требованиям,  установленным  Законом
       Российской Федерации от 27  ноября  1992 года  N 4015-I  "Об
       организации  страхового  дела   в   Российской   Федерации",
       Федеральным законом  от  29  ноября  2007 года   N 286-ФЗ "О
       взаимном страховании"4, Федеральным  законом  от  2  ноября    /-\
       2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности  в  Российской   | |
       Федерации"____________________________________________________ |-|
                                                                      | |
 5)    положение о внутреннем аудите ________________________________ \-/
 6)    сведения о членах общества взаимного страхования с указанием   /-\
       их имущественных интересов, в целях защиты  которых  создано   | |
       общество взаимного страхования _______________________________ \-/

 

     Полноту и   достоверность   информации,   содержащейся   в настоящем
заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

 

_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии
                          (уполномоченного лица)

 

________________________         ________________________________________
      (дата)                                   (подпись)
М.П. (при наличии)

 

------------------------------

4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 49, ст. 6047; 2012, N 53, ст. 7619; 2013, N 30, ст. 4084; 2014, N 45, ст. 6154; 2015, N 29, ст. 4362; 2016, N 22, ст. 3094; N 27, ст. 4225; 2017, N 31, ст. 4767.

------------------------------