Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера (типовая форма)

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 29 ноября 2018 года N 4993У
"О требованиях к сведениям и документам,
представляемым для получения лицензии
на осуществление деятельности субъектов
страхового дела, об их типовых формах и о
порядке и способах представления в Банк России
документов для получения лицензии на
осуществление деятельности субъектов
страхового дела"

 

(типовая форма)

 

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера

 

 1.    Соискатель лицензии_______________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                          индивидуального предпринимателя; полное и (или)
                                     сокращенное (при наличии)
                             фирменное наименование соискателя лицензии)
 2.    Сведения о государственной регистрации в качестве юридического
       лица или индивидуального
       предпринимателя___________________________________________________
                      (наименование регистрирующего органа, номер и дата
                                    выдачи свидетельства)
 3.    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) / основной
       государственный регистрационный номер индивидуального
       предпринимателя (ОГРНИП)__________________________________________
 4.    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)___________________
 5.    Место нахождения__________________________________________________
 6.    Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской
       Федерации (для индивидуального предпринимателя)___________________
       __________________________________________________________________
           (указывается документ, на основании которого вносится запись)
 7.    Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических
       лиц / индивидуальных предпринимателей_____________________________
 8.    Почтовый адрес____________________________________________________
 9.    Сведения о членстве
       в саморегулируемой организации (СРО)______________________________
                                          (наименование СРО, дата и номер
                                            документа о вступлении в СРО)
 10.   Номер телефона____________________________________________________
 11.   Номер факсимильной связи__________________________________________
 12.   Адрес электронной почты___________________________________________
 13.   Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в
       информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"________________

 

    К заявлению прилагаются   (указать наименование и количество   листов
приложения):

 

                                                                      /-\
 1)   документ об уплате государственной пошлины за  предоставление   | |
      лицензии ______________________________________________________ \-/
                                                                      /-\
                                                                      | |
 2)   устав соискателя лицензии - юридического лица__________________ \-/
 3)   сведения  о  лицах,  назначенных  (избранных)  на   должности
      руководителей  (лицо,  осуществляющее  функции   единоличного
      исполнительного    органа,    руководитель     коллегиального
      исполнительного      органа),      членов      коллегиального
      исполнительного  органа  страхового  брокера  -  юридического
      лица,  сведения  о   страховом   брокере   -   индивидуальном
      предпринимателе, сведения  о  главном  бухгалтере  страхового
      брокера с приложением документов, подтверждающих соответствие
      указанных   лиц   квалификационным   и   иным    требованиям,
      установленным  Законом  Российской  Федерации  от  27  ноября   /-\
      1992 года  N 4015-I  "Об  организации   страхового   дела   в   | |
      Российской Федерации" _________________________________________ \-/

 

 4)   банковская гарантия на сумму не менее трех  миллионов  рублей   /-\
      или документы, подтверждающие наличие собственных  средств  в   | |
      размере не менее трех миллионов рублей ________________________ \-/

 

     Полноту и   достоверность   информации,   содержащейся   в настоящем
заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

 

_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя -
   соискателя лицензии (уполномоченного лица) / руководителя соискателя
                    лицензии (уполномоченного лица)

 

______________________                         __________________________
      (дата)                                            (подпись)
М.П. (при наличии)