Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 20 декабря 2018 г. N ММВ-7-3/830@
/-\ /-\ /-------------------\
| | штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | |
\-/ 2200 2013 \-/ \-------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП (1) | | | | | | | | | | Стр. |0|0|1|
\-----------------/ \-----/
Форма по КНД 1150046
Заявление
о согласовании порядка распределения расходов по налогу
на дополнительный доход от добычи углеводородного сырья
/-----\ /-\ 1 - корректировка по согласованию с
Номер корректировки (2) | | | | Код вида корректировки | | налоговым органом
\-----/ \-/ 2 - корректировка без согласования с
налоговым органом
/-------\ /-----\
Представляется в налоговый орган (код) | | | | | по месту нахождения (учета) (код(3)) | | | |
\-------/ \-----/
(налогоплательщик)
/---------------------------------------\
Номер контактного телефона (4) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----\
Заявление составлено на | | | | страницах с приложением подтверждающих документов (копий)(5)
\-----/
/-----\
на | | | | листах
\-----/
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, | Заполняется работником налогового органа
указанных в настоящем заявлении, подтверждаю: |
| Сведения о представлении заявления
/-\ 1 - налогоплательщик | /---\
| | 2 - представитель налогоплательщика(5)| Настоящее заявление представлено (код) | | |
\-/ | \---/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ | на | | | | страницах
/---------------------------------------\ | \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |с приложением подтверждающих документов (копий)(5)
/---------------------------------------\ | /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |на | | | | листах
\---------------------------------------/ | \-----/
(Фамилия, имя, отчество(6) руководителя |
организации либо представителя |Дата представления /---\ /---\ /-------\
налогоплательщика) |заявления | | | | | | | | | | |
/---\ /---\ /-------\ | \---/.\---/.\-------/
Подпись_____ Дата | | | | | | | | | | | | /-------------------------\
\---/.\---/.\-------/ |Зарегистировано | | | | | | | | | | | | | |
|за N \-------------------------/
Наименование и реквизиты документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
налогоплательщика |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |_______________________ _________________________
/---------------------------------------\ | Фамилия, И.О.(6) Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
|
(1) Указывается КПП, присвоенный при постановке на учет организации по месту ее нахождения. Для организации, отнесенной к категории крупнейшего налогоплательщика, указывается КПП, присвоенный ей при постановке на учет в качестве крупнейшего налогоплательщика. Для отделения иностранной организации указывается КПП по месту нахождения отделения иностранной организации, осуществляющего деятельность на территории Российской Федерации.
(2) 0 - первичный документ, 1 - 999 - номер корректировки для корректирующего документа, при этом каждое корректирующее Заявление должно содержать все данные ранее представленного Заявления.
(3)
213 - по месту учета в качестве крупнейшего налогоплательщика;
214 - по месту нахождения российской организации, не являющейся крупнейшим налогоплательщиком;
331 - по месту осуществления деятельности иностранной организации через отделения иностраной организации.
(4) Номер контактного телефона указывается в формате код страны - код города - номер без пробелов и знаков между цифрами.
(5) К заявлению прилагается документ (его копия), подтверждающий полномочия представителя.
(6) Отчество указывается при наличии.