/-\ /-\
| | | |
\-/ \-/
/-\ /-\ /-------------------\
| | штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | |
\-/ 2200 2020 \-/ \-------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
\-----------------/ \-----/
Раздел 1. Данные об участках недр, в отношении которых представляется заявление о согласовании
порядка распределения расходов
/-------\
Уникальный номер участка недр 010 | | | | |
\-------/
/-----\ /---------\ /---\
Серия, номер и вид лицензии на 030 | | | | | | | | | | | | |
пользование недрами \-----/ \---------/ \---/
Наименование участка недр 040
/-------\
Уникальный номер участка недр 010 | | | | |
\-------/
/---------------------\
Код по ОКТМО(1) 020 | | | | | | | | | | | |
\---------------------/
/-----\ /---------\ /---\
Серия, номер и вид лицензии на 030 | | | | | | | | | | | | |
пользование недрами \-----/ \---------/ \---/
Наименование участка недр 040
/-------\
Уникальный номер участка недр 010 | | | | |
\-------/
/---------------------\
Код по ОКТМО(1) 020 | | | | | | | | | | | |
\---------------------/
/-----\ /---------\ /---\
Серия, номер и вид лицензии на 030 | | | | | | | | | | | | |
пользование недрами \-----/ \---------/ \---/
Наименование участка недр 040
/-------\
Уникальный номер участка недр 010 | | | | |
\-------/
/---------------------\
Код по ОКТМО(1) 020 | | | | | | | | | | | |
\---------------------/
/-----\ /---------\ /---\
Серия, номер и вид лицензии на 030 | | | | | | | | | | | | |
пользование недрами \-----/ \---------/ \---/
Наименование участка недр 040
(1) Указывается код муниципального образования в соответствии с Общероссийским классификатором территорий муниципальных образований ОК 033-2013 по месту нахождения участка недр.
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю: /-\
| | __________________(подпись) ____________________(дата) | |
\-/ \-/