+-+ +-+
| | | |
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | |
+-+ 2200 2020 +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
Раздел 1. Данные об участках недр, в отношении которых представляется заявление о согласовании
порядка распределения расходов
+-+-+-+-+
Уникальный номер участка недр 010 | | | | |
+-+-+-+-+
+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+
Серия, номер и вид лицензии на 030 | | | | | | | | | | | | |
пользование недрами +-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+
Наименование участка недр 040
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+
Уникальный номер участка недр 010 | | | | |
+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Код по ОКТМО(1) 020 | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+
Серия, номер и вид лицензии на 030 | | | | | | | | | | | | |
пользование недрами +-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+
Наименование участка недр 040
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+
Уникальный номер участка недр 010 | | | | |
+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Код по ОКТМО(1) 020 | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+
Серия, номер и вид лицензии на 030 | | | | | | | | | | | | |
пользование недрами +-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+
Наименование участка недр 040
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+
Уникальный номер участка недр 010 | | | | |
+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Код по ОКТМО(1) 020 | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+
Серия, номер и вид лицензии на 030 | | | | | | | | | | | | |
пользование недрами +-+-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+
Наименование участка недр 040
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(1) Указывается код муниципального образования в соответствии с Общероссийским классификатором территорий муниципальных образований ОК 033-2013 по месту нахождения участка недр.
+-+ Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю: +-+
| | __________________(подпись) ____________________(дата) | |
+-+ +-+