Приложение. Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, посреднической деятельности в качестве страхового брокера (форма)

Приложение
к Указанию Банка России
от "27" ноября 2018 года N 4974-У
"О форме бланка лицензии на осуществление
страховой деятельности и о порядке
направления лицензии на осуществление
страховой деятельности субъекту страхового дела"

(форма)

(лицевая сторона)¹

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
ДУБЛИКАТ²
ЛИЦЕНЗИЯ

на осуществление
		(указывается деятельность в сфере страхового дела: страхование, перестрахование, взаимное страхование, посредническая деятельность в качестве страхового брокера)
________ N ________ Вид деятельности		"__" _____________ 20__ г.
		(указывается вид деятельности, осуществляемый страховой организацией (добровольное страхование жизни, добровольное личное страхование, за исключением добровольного страхования жизни, добровольное имущественное страхование или наименование вида страхования в соответствии с федеральным законом о конкретном виде обязательного страхования), в случае если лицензия выдается на осуществление страхования)
(указываются полное и сокращенное (при наличии) наименование (фирменное наименование), организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Место нахождения (жительства)
		(указывается место нахождения юридического лица, определенное в уставе юридического лица, или адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации индивидуального предпринимателя)
Адрес, содержащийся в ЕГРЮЛ3 (ЕГРИП4)
		(указывается адрес юридического лица, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц / индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес
		(указывается почтовый адрес субъекта страхового дела, индивидуального предпринимателя)
ОГРН5 (или ОГРНИП6)		____________________  ИНН7  ___________________
Срок действия лицензии
		(указывается без ограничения срока действия или указывается срок действия лицензии в случаях, установленных федеральными законами)

(должность уполномоченного лица лицензирующего органа) М.П.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

Регистрационный номер записи в едином государственном

реестре субъектов страхового дела          _______________________________

(оборотная сторона)¹

Виды страхования
		(указываются форма и виды страхования, осуществляемые обществом взаимного страхования на основании устава, в случае если лицензия выдается на осуществление взаимного страхования)

Субъекты  Российской  Федерации,   на   территориях   которых   страховая

медицинская  организация  вправе  осуществлять   деятельность     в сфере

обязательного медицинского страхования:

_________________________________________________________________________

   (указываются субъекты Российской Федерации, в случае если лицензия

            выдается на обязательное медицинское страхование)

Решение о предоставлении лицензии
		(указывается номер и дата принятия решения)

Решение о переоформлении лицензии (замене бланка лицензии)
		(указывается номер и дата принятия решения) Серия _____________ N ___________

------------------------------

¹ На бланке не печатается.

² Отметка проставляется при предоставлении (выдаче) субъекту страхового дела дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности.

³ Единый государственный реестр юридических лиц.

⁴ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

⁵ Основной государственный регистрационный номер.

⁶ Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

⁷ Идентификационный номер налогоплательщика.