• ДОКУМЕНТ

Приложение. Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, посреднической деятельности в качестве страхового брокера (форма)

Приложение
к Указанию Банка России
от "27" ноября 2018 года N 4974-У
"О форме бланка лицензии на осуществление
страховой деятельности и о порядке
направления лицензии на осуществление
страховой деятельности субъекту страхового дела"

 

(форма)

(лицевая сторона)1

 

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
ДУБЛИКАТ 2
ЛИЦЕНЗИЯ

 

на осуществление

 

 

 

 

(указывается деятельность в сфере страхового дела: страхование, перестрахование, взаимное страхование, посредническая деятельность в качестве страхового брокера)

________ N ________

Вид деятельности

 

"__" _____________ 20__ г.

 

 

(указывается вид деятельности, осуществляемый страховой организацией (добровольное страхование жизни, добровольное личное страхование, за исключением добровольного страхования жизни, добровольное имущественное страхование или наименование вида страхования в соответствии с федеральным законом о конкретном виде обязательного страхования), в случае если лицензия выдается на осуществление страхования)

(указываются полное и сокращенное (при наличии) наименование (фирменное наименование), организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Место нахождения (жительства)

 

 

 

 

(указывается место нахождения юридического лица, определенное в уставе юридического лица, или адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации индивидуального предпринимателя)

Адрес, содержащийся в ЕГРЮЛ 3 (ЕГРИП4)

 

 

 

 

(указывается адрес юридического лица, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц / индивидуальных предпринимателей)

Почтовый адрес

 

 

 

 

(указывается почтовый адрес субъекта страхового дела, индивидуального предпринимателя)

ОГРН 5 (или ОГРНИП6)

 

____________________  ИНН 7  ___________________

Срок действия лицензии

 

 

 

 

(указывается без ограничения срока действия или указывается срок действия лицензии в случаях, установленных федеральными законами)

 

(должность уполномоченного лица лицензирующего органа)

 

М.П.

 

(подпись уполномоченного лица)

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

 

Регистрационный номер записи в едином государственном

реестре субъектов страхового дела          _______________________________

 

(оборотная сторона)1

 

Виды страхования

 

 

 

 

(указываются форма и виды страхования, осуществляемые обществом взаимного страхования на основании устава, в случае если лицензия выдается на осуществление взаимного страхования)

 

Субъекты  Российской  Федерации,   на   территориях   которых   страховая
медицинская  организация  вправе  осуществлять   деятельность     в сфере
обязательного медицинского страхования:
_________________________________________________________________________
   (указываются субъекты Российской Федерации, в случае если лицензия
            выдается на обязательное медицинское страхование)

 

Решение о предоставлении лицензии

 

 

 

 

(указывается номер и дата принятия решения)

 

Решение о переоформлении лицензии (замене бланка лицензии)

 

 

 

 

(указывается номер и дата принятия решения)

 

Серия _____________ N ___________

 

------------------------------

1 На бланке не печатается.

2 Отметка проставляется при предоставлении (выдаче) субъекту страхового дела дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности.

3 Единый государственный реестр юридических лиц.

4 Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

5 Основной государственный регистрационный номер.

6 Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

7 Идентификационный номер налогоплательщика.