Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 21 декабря 2018 г. N 49-АПГ18-24 Об отказе в признании не действующими со дня вступления в законную силу решения суда подп. 2, 5, абз. 2 подп. 6, подп. 7 разд. 7 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2018 г. и плановый период 2019 г. и 2020 г., утв. постановлением Правительства Республики Башкортостан от 20.12.2017 г. N 603

Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 21 декабря 2018 г. N 49-АПГ18-24

Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего Хаменкова В.Б.,

судей Горчаковой Е.В. и Корчашкиной Т.Е.

при секретаре Тимохине И.Е.

рассмотрела административное дело по административному исковому заявлению прокурора Республики Башкортостан об оспаривании отдельных положений Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утверждённой постановлением Правительства Республики Башкортостан от 20 декабря 2017 года N 603, по апелляционной жалобе Правительства Республики Башкортостан на решение Верховного Суда Республики Башкортостан от 17 августа 2018 года, которым заявление удовлетворено.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Горчаковой Е.В., заключение прокурора Генеральной прокуратуры российской Федерации Гончаровой Н.Ю., Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации установила:

постановлением Правительства Республики Башкортостан от 20 декабря 2017 года N 603, опубликованным 22 декабря 2017 года на официальном интернет-портале правовой информации Республики Башкортостан http://www.npa.bashkortostan.ru, утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов (далее - Территориальная программа, Программа), которая на момент рассмотрения настоящего административного дела действовала в редакции постановления от 20 июля 2018 года N 343.

В разделе 7 Территориальной программы установлены нормативы объёма медицинской помощи за счёт бюджетных ассигнований Республики Башкортостан:

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желёз и челюстей, за исключением зубного протезирования) - 0,56 посещения на 1 жителя (подпункт 2);

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, - 0,154 обращения на 1 жителя (подпункт 3);

- для медицинской помощи в условиях дневных стационаров - 0,0037 случая лечения на 1 жителя (подпункт 5);

- для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация", и реабилитационных отделениях медицинских организаций - 0,0136 случая госпитализации на 1 жителя (абзац второй подпункта 6).

Объёмы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в целом по Программе (в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, не включённой в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти) в расчёте на 1 жителя составляют 0,005 случая, госпитализации (подпункт 7).

Нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования программы определены в разделе 8 Территориальной программы.

В пункте 8.1 Территориальной программы указаны нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, в том числе за счёт средств республиканского бюджета.

Так, абзацем четвёртым названного пункта установлен норматив финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи на 2018 год на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организация (их структурными подразделениями) в размере 998,00 рубля.

В названном пункте содержатся нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой на 2019 и 2020 годы также за счёт средств бюджета Республики Башкортостан, а именно:

- на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) на 2019 год - 396,35 рубля, на 2020 год - 412,87 рубля (абзац тринадцатый);

- на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) на 2019 год - 834,66 рубля, на 2020 год - 861,24 рубля (абзац четырнадцатый);

- на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров на 2019 год - 12335,62 рубля, на 2020 год - 12653,54 рубля (абзац шестнадцатый);

- на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, на 2019 год - 62557,03 рубля, на 2020 год - 64243,92 рубля (абзац семнадцатый);

- на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, на 2019 год - 1925,97 рубля, на 2020 год - 1948,27 рубля (абзац двадцатый).

Пунктом 8.2 Территориальной программы подушевой норматив финансирования за счёт средств бюджета Республики Башкортостан (в расчёте на 1 жителя) в 2019 году установлен в размере 3011,13 рубля (с учётом межбюджетных трансфертов бюджета Республики Башкортостан на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой Программой ОМС), в 2020 году - 3070,73 рубля (с учётом межбюджетных трансфертов бюджета Республики Башкортостан на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой Программой ОМС) (абзац второй).

Прокурор Республики Башкортостан в июне 2018 года обратился в суд с административным исковым заявлением, требования которого уточнил в связи с внесением изменений в оспариваемый в части региональный нормативный правовой акт, о признании не соответствующими федеральному законодательству и недействующими приведённых выше норм ввиду установления ими нормативов объёма оказания медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи и подушевого норматива финансирования в меньшем размере, чем это предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года N 1492 (далее - Федеральная программа).

По мнению административного истца, Территориальная программа в оспариваемой части нарушает права жителей Республики Башкортостан на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объёме, установленном Правительством Российской Федерации.

Решением Верховного Суда Республики Башкортостан от 17 августа 2018 года административное исковое заявление удовлетворено.

В апелляционной жалобе Правительство Республики Башкортостан просит судебный акт отменить, как постановленный с нарушением норм материального права, и принять новое судебное решение об отказе в удовлетворении требований прокурора.

Относительно апелляционной жалобы участвующим в деле прокурором поданы возражения о несостоятельности её доводов.

Суд апелляционной инстанции рассматривает административное дело в полном объёме и не связан основаниями и доводами, изложенными в апелляционной жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления (часть 1 статьи 308 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации).

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражения на них, Судебная коллегия по административным делам приходит к следующему.

Координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (пункт "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации).

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (пункт 3 статьи 1 поименованного закона, далее - Федеральный закон N 323-ФЗ).

В соответствии со статьёй 19 названного закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, предоставляемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона N 323-ФЗ).

Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации названными выше полномочиями и включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, установил объёмы и границы осуществления правового регулирования, осуществляемого органами государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере, указав в частях 1 и 3 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ о необходимости утверждения территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с Федеральной программой, и о возможности предусматривать дополнительные виды и дополнительные объёмы медицинской помощи, в том числе превышающие усреднённые показатели, установленные стандартами медицинской помощи, а также условия оказания медицинской помощи Территориальной программой при условии выполнения финансовых нормативов, установленных Федеральной программой.

Предписание о необходимости принимать Территориальную программу в соответствии с Федеральной программой содержится также в абзаце третьем раздела I (Общие положения) этой программы.

Одновременно федеральный законодатель предусмотрел, что при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи субъект Российской Федерации, за счёт бюджета которого осуществляются финансирование, должен учитывать, наряду с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, действие которых распространяется на всю территорию Российской Федерации, особенности половозрастного состава населения, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики, климатические и географические особенности региона и транспортную доступность медицинских организаций, а также сбалансированность объёма медицинской помощи и её финансового обеспечения, в том числе уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 4 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ).

Как следует из содержания раздела VI Федеральной программы, средние нормативы объёма медицинской помощи, устанавливаемые по видам, условиям и формам её оказания в целом по этой Программе и определяемые в единицах объёма в расчёте на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо по базовой программе обязательного медицинского страхования) в год, используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных названной Программой (абзац первый).

В абзаце двенадцатом этого же раздела предусмотрено, что субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объёмов медицинской помощи по видам, условиям и формам её оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объёма медицинской помощи на 1 жителя с учётом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов.

Таким образом, федеральным законодательством не исключается возможность установления нормативов объёма медицинской помощи, финансируемых за счёт субъекта Российской Федерации, отличных от средних нормативов объёма медицинской помощи, установленных Федеральной программой, исключительно в том случае, если названные нормативы утверждены с учётом перечисленных выше объективных обстоятельств.

Суд первой инстанции, сопоставив оспариваемые положения о нормативах объёма медицинской помощи Территориальной программы с аналогичными нормами Федеральной программы, правильно констатировал, что Правительством Республики Башкортостан оспариваемые нормативы объёма медицинской помощи, финансируемой из регионального бюджета на 1 жителя Республики Башкортостан, определены в меньшем объёме по сравнению с нормативами, утверждёнными Правительством Российской Федерации.

Между тем данное обстоятельство с учётом приведённого выше федерального законодательства само по себе не является безусловным основанием для признания этих правовых региональных предписаний недействующими.

Как усматривается из материалов дела, административный ответчик, не признавая требования прокурора в этой части, указал в возражениях на административное исковое заявление, что оспариваемые нормативы объёма медицинской помощи, финансирование которой осуществляется за счёт бюджетных ассигнований области, являются дифференцированными, рассчитывались путём применения понижающего коэффициента 0,8, определённого Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав России), за исключением норматива, установленного в подпункте 3 раздела 7 Территориальной программы.

Данный довод заслуживает внимание в связи с тем, что Правительство Российской Федерации, утверждая Федеральную программу, возложило на Минздрав России обязанность давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объёма медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункт "б" пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года N 1492).

Минздрав России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения (пункт 1 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 608, далее - Положение о Минздраве), осуществляет полномочия, указанные в разделе II Положения о Минздраве, в том числе обобщает практику применения законодательства Российской Федерации и проводит анализ реализации государственной политики в установленной сфере деятельности (пункт 5.4), осуществляет подготовку и представление палатам Федерального Собрания Российской Федерации не позднее 1 июня года, следующего за отчётным годом, ежегодного государственного доклада о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья (пункт 5.4 (4), мониторинг формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оценку реализации таких программ, а также совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования (пункт 5.5.43), а также осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации (пункт 5.17).

Следовательно, Минздрав России правомерно направило в субъекты Российской Федерации письмо от 13 декабря 2017 года N 11-7/10/2-8616 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов", содержащее разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год (далее - Разъяснения Минздрава).

Минздрав России обратило внимание на необходимость установления нормативов объёма медицинской помощи по видам и условиям её предоставления раздельно в части финансового обеспечения за счёт бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (абзац первый пункта 5 Разъяснения Минздрава), а также указало, что в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счёт бюджетов субъектов Российской Федерации, с учётом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов могут применяться понижающие коэффициенты к средним нормативам объёма медицинской помощи, установленным Федеральной программой, который для Республики Башкортостан определён в размере 0,8 (абзац второй названного пункта).

Принимая во внимание, что оспариваемые нормативы объёма медицинской помощи (за исключением норматива, установленного в подпункте 3 раздела 7 Территориальной программы) определены исходя из средних нормативов, установленных Федеральной программой, с применением коэффициента 0,8, установленного с учётом показателей, перечисленных в части 4 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ, Судебная коллегия вывод суда о противоречии этих норм федеральному законодательству находит ошибочным, а решение суда в этой части - незаконным и подлежащим отмене.

Вместе с тем заключение суда первой инстанции о противоречии федеральному законодательству оспариваемых положений раздела 8 Территориальной программы является правильным, поскольку нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования ниже, чем размер средних нормативов финансирования, из которых Федеральной программой предписано субъектам Российской Федерации исчислять названные нормативы.

Апелляционная жалоба не содержит никаких доводов о незаконности решения суда в приведённой части, следовательно, является необоснованной, а решение суда об удовлетворении этих требований прокурора, как законное и обоснованное, не может быть отменено.

Ввиду изложенного Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь статьями 309-311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, определила:

решение Верховного Суда Республики Башкортостан от 17 августа 2018 года о признании недействующими со дня вступления в законную силу решения суда подпунктов 2, 5, абзаца второго подпункта 6, подпункта 7 раздела 7 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утверждённой постановлением Правительства Республики Башкортостан от 20 декабря 2017 года N 603, отменить и принять в этой части новое решение.

Прокурору Республики Башкортостан в удовлетворении административного искового заявления о признании недействующими со дня вступления в законную силу решения суда подпунктов 2, 5, абзаца второго подпункта 6, подпункта 7 раздела 7 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утверждённой постановлением Правительства Республики Башкортостан от 20 декабря 2017 года N 603, отказать.

В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу Правительства Республики Башкортостан об отмене решения суда в полном объёме - без удовлетворения.