Приложение N 2. Форма выписки из отчетности

Приложение N 2
к Порядку списания
сумм таможенных платежей,
специальных, антидемпинговых,
компенсационных пошлин, процентов и
пеней, признанных безнадежными к
взысканию, формам документов,
оформляемых таможенными
органами при их списании

Форма

                        Выписка из отчетности

                   от ___ _______________20___ года

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя либо физического лица, идентификационный

                 номер налогоплательщика (при наличии)

по состоянию на _____________________________ не уплачены следующие суммы

                           (дата)

таможенных   платежей,   специальных,   антидемпинговых,  компенсационных

пошлин, процентов, пеней:

Начальник (заместитель начальника)

структурного подразделения

(к компетенции которого относятся

вопросы взыскания таможенных платежей)

___________________________________   ___________/______________________/

 (наименование таможенного органа)     (подпись)    (фамилия, инициалы)