Приложение 2. Именная заявка на участие

Приложение 2

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

      на участие в _______________________________________________ по ___________________________________

                           (наименование соревнования)                            (вид спорта)

              __________________________________________________________________________________

                                   (место проведения, сроки проведения)

      от ___________________________________________________________________________________________

                               (наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Спортивное звание	Группа инвалидности	N справки МСЭ (ВТЭ)	Ф.И.О. личного тренера	Адрес постоянного места жительства	Подпись и печать врача
		Число, месяц, год

Тренер команды ________________________/____________________________/

                      (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: ________________    Врач _________________/_________________________/М.П.

                                                    (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                 _________________/___________________________/М.П.

                                                             (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

Председатель регионального отделения Всероссийского

общества слепых (председатель РО ФСС)                  _________________/___________________________/М.П.

                                                             (подпись)    (фамилия, имя, отчество)