Приложение 4. Анкета организации, представившей документы для аккредитации/привлечения

Приложение 4
к Порядку привлечения платежных организаций
для приема платежей в пользу
кредитных организаций, в отношении которых
Агентство осуществляет функции
временной администрации или
конкурсного управляющего (ликвидатора)

Анкета
организации, представившей документы для аккредитации/привлечения

Полное наименование организации (с указанием организационно-правовой формы) _______________________________;

ОГРН _________________;

ИНН __________;

Банковские реквизиты____________________________________________________;

Юридический адрес_______________________________________________________;

Почтовый адрес__________________________________________________________;

Телефон, факс___________________________________________________________;

Адрес электронной почты_________________________________________________;

Ф.И.О., должность и телефон руководителя________________________________;

Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера ____;

Ф.И.О., должность и телефон контактного лица____________________________;

Наименование, адрес и телефон налоговой инспекции, в которой организация состоит на учете _________________.

(Наименование должности

уполномоченного лица,

подписавшего анкету,

фамилия, имя, отчество,

подпись,

дата подписания,

М.П.)