Приложение 3. Форма заявки на участие в отборе платежных агентов

Приложение 3
к Порядку привлечения платежных организаций
для приема платежей в пользу
кредитных организаций, в отношении которых
Агентство осуществляет функции
временной администрации или
конкурсного управляющего (ликвидатора)

Форма заявки
на участие в отборе платежных агентов

Настоящим _________________________________ (наименование заявителя)
в лице ___________________________________________ (уполномоченное лицо),
действующего на основании _____________________________________________ (далее - организация), заявляет о своем намерении принять участие в отборе платежных агентов.

В связи с этим на рассмотрение Конкурсной комиссии представляются:

1. Анкета организации на _____ л.

2. Копия лицензии на осуществление банковских операций.

3. Отчетность за последние 12 отчетных месяцев, включая информацию об обязательных нормативах (с отметкой Банка России о принятии данной информации).

4. Нотариально заверенные копии учредительных документов, свидетельств о государственной регистрации и постановке на налоговый учет.

5. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, полученная не более чем за 30 календарных дней до даты подачи заявки.

6. В случае если в составе заявки представлены сведения, относящиеся к персональным данным, - согласие соответствующих субъектов персональных данных на их обработку государственной корпорацией "Агентство по страхованию вкладов" (далее - Агентство) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для целей рассмотрения и хранения заявок Агентством.

7. В случае если заявка подается представителем - документы на представителя, а также документы, подтверждающие полномочия лица, выдавшего доверенность.

8. Иные документы и сведения, подтверждающие соответствие организации каждому критерию, указанному в Порядке привлечения платежных организаций для приема платежей в пользу кредитных организаций в отношении которых Агентство осуществляет функции временной администрации или конкурсного управляющего (ликвидатора) (далее - Порядок), а также сведения о членах органов управления и владельцах организации (в случае указания юридического лица также указывается физическое лицо - бенефициарный владелец), доля которых в уставном капитале организации составляет более 5%.

9. Предложения по оказанию услуг.

10. Предложения по оплате оказанных организацией услуг.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

12. Обязательство организации (уполномоченного лица) в случае признания ее победителем отбора заключить договор об оказании услуг на условиях и в срок, которые предусмотрены Порядком.

(Наименование должности

уполномоченного лица, подписавшего заявку,

фамилия, имя, отчество, подпись, дата подписания, М.П.)