Приложение N 4. Сведения о видах (типах) несчастных случаев с тяжелыми последствиями, происшедших

Приложение N 4
к Полугодовому отчету о работе
государственной инспекции труда
в субъекте Российской Федерации

СВЕДЕНИЯ
о видах (типах) несчастных случаев с тяжелыми последствиями, происшедших

в___________________________________________за ____ полугодие 20___ года

(наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п	Наименование видах (типа) несчастного случая	N строки	Количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями
			В предыдущем году			В текущем году
			групповых	тяжелых	со смертельным исходом	групповых	тяжелых	со смертельным исходом
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Всего по субъекту Российской Федерации, в том числе:	01
2.	Транспортные происшествия, всего	02
	в том числе:	*
2.1.	- на железнодорожном транспорте	03
2.2.	- на водном транспорте	04
2.3.	- на воздушном транспорте	05
2.4.	- на наземном транспорте	06
	Происшедшие (из пункта 2)	*
2.5.	- в пути на работу (с работы) на транспортном средстве работодателя (или сторонней организации на основании договора с работодателем)	07
2.6.	- во время служебных поездок (в т.ч. в пути следования в служебную командировку) на общественном транспорте	08
2.7.	- во время служебных поездок на личном транспортном средстве	09
2.8.	- во время пешеходного передвижения к месту работы	10
3.	Падение пострадавшего с высоты	11
4.	Падение на ровной поверхности одного уровня	12
3.	Падение, обрушение, обвалы предметов, материалов, земли и пр.	15
	в том числе:	*
3.1.	- обрушение и осыпь земляных масс, скал, камней, снега и др.	16
3.2.	- удары случайными падающими предметами	17
4.	Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей, машин и т.д.	18
5.	Попадание инородного предмета в тело человека	19
6.	Физические перегрузки и перенапряжения	20
	в том числе:	*
6.1.	- чрезмерные физические усилия при подъеме предметов и деталей	21
6.2.	- чрезмерные физические усилия при переноске или бросании предметов	22
7.	Воздействие электрического тока	23
	в том числе:	*
7.1.	- природного электричества (молнии)	24
8.	Воздействие излучений (ионизирующих и неионизирующих)	25
9.	Воздействие экстремальных температур и других природных факторов	26
	в том числе:	*
9.1	- воздействие повышенной температуры воздуха окружающей или рабочей среды	27
9.2.	- воздействие пониженной температуры воздуха окружающей или рабочей среды	28
9.3.	- воздействие высокого или низкого атмосферного давления	29
10.	Воздействие дыма, огня и пламени	30
11.	Воздействие вредных веществ	31
12.	Повреждения в результате нервно-психологических нагрузок и временных лишений (длительное отсутствие пищи, воды и т.д.)	32
13.	Повреждения в результате контакта с растениями, животными, насекомыми и пресмыкающимися	33
14.	Утопление и погружение в воду	34
15.	Повреждения в результате противоправных действий других лиц	35
16.	Повреждения в результате преднамеренных действий по причинению вреда собственному здоровью (самоповреждения и самоубийства)	36
17.	Повреждения при чрезвычайных ситуациях природного, техногенного, криминогенного и иного характера	37
18.	Воздействие других неклассифицированных травмирующих факторов	38

Руководитель_________________________________________________________

                  (подпись)          (инициалы, фамилия)

Исполнитель________________________ _________________________________

           (фамилия, имя, отчество)          (N телефона)