Приложение N 3. Сведения о причинах несчастных случаев с тяжелыми последствиями, происшедших

Приложение N 3
к Полугодовому отчету о работе
государственной инспекции труда
в субъекте Российской Федерации

СВЕДЕНИЯ
о причинах несчастных случаев с тяжелыми последствиями, происшедших
в ___________________________________________за____ полугодие 20___года

(наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п	Наименование причины несчастного случая	N строки	Количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями
			В предыдущем году			В текущем году
			групповых	тяжелых	со смертельным исходом	групповых	тяжелых	со смертельным исходом
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Всего по субъекту Российской Федерации, в том числе:	01
2.	Конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования	02
3.	Несовершенство технологического процесса	03
4.	Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования	04
5.	Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории	05
6.	Нарушение технологического процесса	06
7.	Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств	07
8.	Нарушение правил дорожного движения	08
9.	Неудовлетворительная организация производства работ	09
10.	Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест	10
11.	Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда	11
	в том числе:	*
11.1.	непроведение инструктажа по охране труда	12
11.2.	непроведение обучения и проверки знаний по охране труда	13
12.	Неприменение работником средств индивидуальной защиты	14
	в том числе:	*
12.1	- вследствие необеспеченности ими работодателем	15
13.	Неприменение средств коллективной защиты	16
14.	Нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда	17
	в том числе:	*
14.1.	- нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического и иного токсического опьянения	18
15.	Использование пострадавшего не по специальности	19
16.	Прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев	20

Руководитель_________________________________________________________

                  (подпись)          (инициалы, фамилия)

Исполнитель________________________ _________________________________

           (фамилия, имя, отчество)          (N телефона)