См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по аттестации, переаттестации
физических лиц на право подготовки
заключений экспертизы проектной
документации и (или) экспертизы
результатов инженерных изысканий
Форма
В Министерство строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче оригинала/дубликата квалификационного аттестата на право
подготовки заключения экспертизы проектной документации и (или)
экспертизы результатов инженерных изысканий
Прошу выдать оригинал(ы)/дубликат(ы) квалификационного(ых) аттестата(ов)
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
1) Номер(а) квалификационного(ых) аттестата(ов) 1:________________________
2) Направление(я) деятельности 1: ________________________________________
3) Дата рождения (число, месяц, год) 1: __________________________________
4) Контактный номер телефона 1: __________________________________________
5) Адрес места жительства (с указанием почтового индекса) 1: _____________
6) Адрес электронной почты (при наличии):________________________________
7) Обстоятельства, повлекшие утрату (порчу) квалификационного
аттестата 2: _____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)_________ подпись:_______
Дата подачи заявления "__"__________ 20__ г.
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных мною в
данном заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 52, ст. 6439; 2010, N 27,
ст. 3407, N 31, ст. 4173, ст. 4196, N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263,
N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651, N 30, ст. 4038, N 51, ст. 6683;
2014, N 23, ст. 2927, N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164;
2017, N 9, ст. 1276, N 27, ст. 3945, N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)_________ подпись:_______
Дата "__"__________ 20__ г.
------------------------------
1 Обязательные для заполнения поля.
2 Заполняется в случае запроса на получение дубликата квалификационного аттестата.
------------------------------