Приложение 4 изменено с 12 ноября 2021 г. - Приказ Минпросвещения России от 4 октября 2021 г. N 687
Приложение N 4
Утверждена
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4
(с изменениями от 4 октября 2021 г.)
Форма
В орган опеки и попечительства
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без
попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
_________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,
относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору
этих граждан), в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)
Адрес места пребывания __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _____________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
_________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в
том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской
Федерации)
Номер телефона __________________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного
преследования
+--+
| |не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
| |свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и
| |половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних,
| |здоровья населения и общественной нравственности, а также против
+--+общественной безопасности, мира и безопасности человечества
+--+
| |не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за
| |преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства
| |личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,
| |против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной
| |нравственности, а также против общественной безопасности, мира и
| |безопасности человечества
+--+
+--+
| |не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо
| |тяжкие преступления
+--+
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются
страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные
пенсионные выплаты)
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственное отношение к ребенку |
С какого времени зарегистрирован и проживает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+-+
| |прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
+-+
+-+
| |прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
+-+
+-+
| |прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным
+-+воспитателем
+-+
| |прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
+-+
+-+
| |прошу передать мне под опеку (попечительство)
+-+
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
+-+
| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
+-+
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
месяц, год рождения)
+-+
| | прошу передать мне в патронатную семью
+-+
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
месяц, год рождения)
_________________________________________________________________________
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в
приемную или патронатную семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
_________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении
подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Я, _____________________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.
Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных
либо искаженных сведений.
_______________________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
+-+
| | краткая автобиография
+-+
+-+
| | справка с места работы с указанием должности и размера средней
+-+ заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ,
подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с
указанием должности и размера средней заработной платы за последние
12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
+-+
| | заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,
+-+ намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку
(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у*
+-+
| | копия свидетельства о браке
+-+
+-+
| | письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью
+-+
+-+
| | копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на
+-+ воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,
на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за
исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются
или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было
отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями)
детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них
обязанностей)
+-+
| | документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого
+-+ образа жизни, выданные органами местного самоуправления
соответствующего муниципального образования
------------------------------
* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).
------------------------------