Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства просвещения РФ от 10 января 2019 г. N 4 "О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (форма)
Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (форма)
Приложение N 3
Утверждена
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4
Форма
Орган опеки и попечительства
или организация, проводившие обследование
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
Дата обследования "___"___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование ____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок) _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
+-+
| | свидетельство о рождении: серия __________ N _______________
+-+
_________________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
+-+
| | паспорт _____________________________________________________________
+-+
_________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Адрес фактического проживания и проведения обследования _________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Основание для проведения обследования ___________________________________
(указываются сведения, поступившие от должностных лиц организаций
(дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций,
медицинских организаций и других организаций) и иных граждан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения ___________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания и проведения обследования ___________
________________________________________________________________________.
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность
и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/
не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько
времени проводит с ребенком, какую помощь о казывает, пользуется ли
расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,
одежде, предоставлении медицинской помощи) ______________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
1.2. Отец ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения ___________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания и проведения обследования ___________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность
и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени
проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением
ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные
потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,
предоставлении медицинской помощи) ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают
совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых
потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении;
наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком;
объяснение родителями или лицами, проживающими совместно с ребенком,
признаков насилия; наличие случаев жестокого обращения с ребенком в
прошлом) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.2. Внешний вид (в частности, соблюдение норм личной гигиены ребенка,
наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а
также возрасту и полу ребенка) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище,
жилье, гигиене, обеспечении одеждой; предоставление медицинской помощи;
режим дня ребенка, режим сна, их соответствие возрасту и индивидуальным
особенностям) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.4. Социальная адаптация (в частности, наличие навыков общения с
окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и
индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения
ребенка в различной обстановке) _________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.5. Воспитание и образование (наименование(я) организации(ий),
осуществляющей(их) образовательную деятельность, в том числе учреждений
дополнительного образования детей, которую(ые) посещает ребенок, форма и
успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и
индивидуальными особенностями развития ребенка; организация свободного
времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) ________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка __________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
|
ФИО, год рождения |
Степень родства с ребенком |
Проживает постоянно/временно/ не проживает |
Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
отношений между членами семьи, влияние этих отношений на ребенка,
изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, распределение
обязанностей в семье)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (в частности, с соседями,
знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,
другие члены семьи, соседи, другие лица) ________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет ____ кв.м, состоит из __________________ комнат, размер каждой
комнаты: ____ кв.м, ____ кв.м, ___ кв.м, на ___ этаже в ___ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к
ребенку)
4.3. Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,
проходные) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________
________________________________________________________________________;
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (в частности, наличие отдельной
комнаты, уголка, места для сна, наличие личных вещей (игрушек, книг) в
соответствии с возрастом ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.7. Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом (в
частности, отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам,
электроприборам, газу, риск нанесения ребенку вреда как в домашних
условиях, так и вне дома)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей
и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);
среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.9. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _______________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.10. Сведения об обеспечении основных потребностей ребенка _____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.11. Сведения об обращении родителей за оказанием им содействия в
предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической,
юридической, социальной помощи; удовлетворенность оказанием помощи ______
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому
из родителей и другим членам семьи ______________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту _______________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________
________________________________________________________________________;
(имеются/отсутствуют)
7.1. ____________________________________________________________________
7.2. ____________________________________________________________________
7.3. ____________________________________________________________________
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского
попечения над ребенком
________________________________________________________________________;
(имеются/отсутствуют)
8.1. ____________________________________________________________________
8.2. ____________________________________________________________________
8.3. ____________________________________________________________________
9. Дополнительные данные обследования ___________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка__
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны
других членов семьи)
________________________________________________________________________;
10.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
________________________________________________________________________;
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (в частности, социальная,
правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная) __________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (медицинская, психологическая,
педагогическая, юридическая, социальная) ________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание родителям
консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций,
оказывающих содействие в предоставлении семье медицинской,
психологической, педагогической, юридической, социальной помощи в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации о
социальном обслуживании; отобрание ребенка у родителей (одного из них)
или у других лиц, на попечении которых он находится, в порядке,
установленном семейным законодательством; временное помещение в
специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в
социальной реабилитации, медицинскую организацию; в организацию для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в порядке,
установленном семейным законодательством Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Подпись лица, проводившего обследование __________________________
Утверждаю
________________________________________ _____________ ______________
(уполномоченное должностное (подпись) (ФИО)
лицо органа опеки и попечительства
субъекта Российской Федерации
или органа местного самоуправления
(если законом субъекта Российской
Федерации органы местного
самоуправления наделены полномочиями
по опеке и попечительству
в соответствии с федеральными законами)
или руководитель организации, проводившей
обследование)
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ