Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. N 4н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 2. Формы рецептурных бланков 107-1/у, 148-1/у-88, 148-1/у-04 (л)
Приложение N 2. Формы рецептурных бланков 107-1/у, 148-1/у-88, 148-1/у-04 (л)
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 января 2019 г. N 4н
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма рецептурного бланка N 107-1/у
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Наименование (штамп) Российской Федерации
индивидуального предпринимателя от 14 января 2019 г. N 4н
(указать адрес, номер и дату лицензии,
наименование органа государственной
власти, выдавшего лицензию)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"____" _____________ 20__ г.
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
пациента _______________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ___________________________________
руб.|коп.| Rp.
............................................
............................................
-------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
............................................
............................................
-------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
............................................
............................................
-------------------------------------------------
Подпись М.П.
и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки)
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (_____________________)
(нужное подчеркнуть) (указать количество месяцев)
Оборотная сторона
/----------------------------------\
| |
| Отметка о назначении |
| лекарственного препарата по |
| решению врачебной комиссии |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
\----------------------------------/
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Форма рецептурного бланка N 148-1/у-88
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Наименование (штамп) Российской Федерации
индивидуального предпринимателя от 14 января 2019 г. N 4н
(указать адрес, номер и дату лицензии,
наименование органа государственной
власти, выдавшего лицензию)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
/-\/-\/-\/-\ /-\/-\/-\/-\/-\
Серия | || || || | N | || || || || |
\-/\-/\-/\-/ \-/\-/\-/\-/\-/
РЕЦЕПТ "__" _______________ 20__ г.
(дата оформления рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
пациента _______________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________
Адрес места жительства или N медицинской карты амбулаторного пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях _________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) лечащего
врача (фельдшера, акушерки) ____________________________________________
Руб. Коп. Rp:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Подпись и печать лечащего врача М.П.
(подпись фельдшера, акушерки)
Рецепт действителен в течение 15 дней
Оборотная сторона
/----------------------------------\
| |
| Отметка о назначении |
| лекарственного препарата по |
| решению врачебной комиссии |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
\----------------------------------/
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Информация об изменениях:
Форма изменена с 9 февраля 2020 г. - Приказ Минздрава России от 11 декабря 2019 г. N 1022Н
Форма рецептурного бланка N 148-1/у-04 (л)
Министерство здравоохранения МЕСТО ДЛЯ ШТРИХКОДА* УТВЕРЖДЕНА
Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "__" __________ 2019 г. N ______
/---------\
Штамп | | | | | |
Код \---------/
медицинской организации
/---------\
Штамп | | | | | |
Код \---------/
индивидуального предпринимателя
|
Код формы по ОКУД 3108805 Форма N 148-1/у-04 (л) | |||||||||
|
Код категории граждан |
Код нозологической формы (по МКБ) |
Источник финансирования: (подчеркнуть) 1 Федеральный бюджет 2. Бюджет субъекта Российской Федерации 3. Муниципальный бюджет |
% оплаты: (подчеркнуть) 1. Бесплатно 2. 50% 3. иной % |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
/---\ /---\
РЕЦЕПТ Серия ____________ N ___________ Дата оформления: | | | | | | 20__ г.
\---/ \---/
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) /---\ /---\ /-------\
пациента ________________________________________ Дата рождения | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
|
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N полиса обязательного медицинского страхования: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
__________________________________________________________________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) __________________________________________________________________
Руб. Коп. Rp: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
D.t.d ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . ...
Signa: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
_______________________________________________________________________________________________________
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)
----------------(Заполняется специалистом аптечной организации)----------------
| Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: |
| Дата отпуска: "___" ____________ 20__ г. | Количество: |
| Приготовил: | Проверил: Отпустил: |
--------------------------------------------(линия отрыва)---------------------------------------------
| Корешок рецептурного бланка Наименование лекарственного препарата: Дозировка: ____________________________________ |
Способ применения: Продолжительность ____________________________ дней Количество приемов в день: ___________________ раз На 1 прием: __________________________________ ед. |
------------------------------
* В случае изготовления рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий
------------------------------
Оборотная сторона
|
|
Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии |
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ