Приложение 1. Предварительная заявка на участие во Всероссийской зимней спартакиаде детей - инвалидов по зрению "Спортивная смена"

Приложение 1

Представить в срок до 11 февраля 2019 г.

по тел./факсу: 8 (495) 624-16-30, e-mail: 6241630@mail.ru

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ ВО ВСЕРОССИЙСКОЙ ЗИМНЕЙ СПАРТАКИАДЕ ДЕТЕЙ - ИНВАЛИДОВ ПО ЗРЕНИЮ "СПОРТИВНАЯ СМЕНА"
08 по 12 марта 2019 года, Кировская область, Кирово-Чепецкий район, Чепецкое сельское поселение

от ______________________________________________________________________________________________________

                      (полное наименование организации (школы), ее местонахождение)

      _____________________________________________________________________________________________

                               Субъект РФ (область, край, республика)

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Группа инвалидности, N справки МСЭ	Адрес постоянного места жительства и контактный телефон	Вид спорта, (дистанция)	В качестве кого выезжает (руководитель, тренер, ведущий, сопровожд., спортсмен)
1.
2.
3.
и т.д.

Руководитель команды ______________________________________     /_______________________________________/

                                   (подпись)                               (Ф.И.О. полностью)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ

в области ФК и С __________________________________________     /__________________________________/ М.П.

                                 (подпись)                                     (Ф.И.О.)

Председатель РО ВОС (РО ФСС) ______________________________     /__________________________________/ М.П.

                                        (подпись)                    (фамилия, имя, отчество)

Контактные телефоны ответственных лиц

(код города, телефон, Ф.И.О. полностью) _________________________________________________________________