Приложение 2. Именная заявка на участие во Всероссийской зимней спартакиаде детей - инвалидов по зрению "Спортивная смена"

Приложение 2

Представить в срок до 25 февраля 2019 г.

по тел./факсу: 8 (495) 624-16-30, e-mail: 6241630@mail.ru

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ ВО ВСЕРОССИЙСКОЙ ЗИМНЕЙ СПАРТАКИАДЕ ДЕТЕЙ - ИНВАЛИДОВ ПО ЗРЕНИЮ "СПОРТИВНАЯ СМЕНА"
08 по 12 марта 2019 года, Кировская область, Кирово-Чепецкий район, Чепецкое сельское поселение

      от ________________________________________________________________________________________________

                         (полное наименование организации (школы), ее местонахождение)

                  ________________________________________________________________________________

                                       Субъект РФ (область, край, республика)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью), включая всю команду с руковод., тренером, ведущий, и сопровожд.	Дата рождения (число, месяц, год)	Вид спорта, (программа, дистанция)	Группа инвалидности	N справки МСЭ	Адрес постоянного места жительства, контактный телефон	ФИО тренера	Подпись и печать врача
1.
2.
3.
т.д.

Руководитель команды _________________________________________     /___________________________________/

                                   (подпись)                              (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: __________________    Врач _________________ /____________________________/ М.П.

                                                       (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Председатель РО ВОС (РО ФСС) ________________________________   /_________________________________/ М.П.

                                        (подпись)                    (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта РФ    _______________________ /______________________________/ МП

                                                     (подпись)           (фамилия, имя, отчество)