Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 2

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. N 17

 

Форма

 

Бланк органа опеки

и попечительства

 

Дата составления акта

 

  Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на

                     территории Российской Федерации

 

Дата обследования "__"__________20__г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания и проведения обследования ___________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                                   телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв.  м,  состоит  из  _________________  комнат,  размер

каждой комнаты:

_______кв. м,____________кв. м,_______кв. м,  на___этаже  в_______этажном

доме.

Качество  дома  (в  частности,  кирпичный,   панельный,     деревянный; в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,

проходные, количество окон) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой   площади   (в   частности,   водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ________________

_________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                               гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок  права

пользования жилым помещением ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой         площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное): ______________________________

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для   сна, игр,

занятий, личных вещей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина и (или) проживают фактически)

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

 

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

 (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

                  общения с детьми, детей между собой)

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка  (детей)  в  свою  семью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей  с

указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между  членами

семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной  передаче

ребенка (детей) в семью; опыт временного  помещения  в  семью  гражданина

других детей;  наличие  у  гражданина  необходимых  знаний  и   навыков в

воспитании детей; наличие заключения  органа  опеки  и   попечительства о

возможности гражданина  быть  усыновителем  или  опекуном  (попечителем);

сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на  воспитание  в

свою семью ребенка, оставшегося без попечения  родителей,  на  территории

Российской Федерации, психологического обследования гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

_________________________________________________________________________

 

Подпись лица, проводившего обследование

 

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)

(подпись)

(ФИО)