Приложение N 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 1

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. N 17

 

Форма

 

 

В орган опеки и попечительства

от__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о
         возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

 

Я, ______________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в
                          именительном падеже)
_________________________________________________________________________
                  (число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
                    (серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
       места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)
_________________________________________________________________________
Адрес места пребывания __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
                            ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _____________________________________
_________________________________________________________________________
  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
_________________________________________________________________________
 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в
том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской
                       Федерации, обучался (лась)
Номер телефона __________________________________________________________
                            (указывается при наличии)

 

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного
преследования:

 

 

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

 

 

 

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

 

 

 

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

 

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Родственное

отношение к

ребенку

С какого времени

зарегистрирован и

проживает

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
\-/ ребенка (детей)
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
\-/ ребенка (детей)

 

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

 

 

Жилищные условия, состояние здоровья  и  характер  работы   позволяют мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.

 

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
_________________________________________________________________________
    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении
  подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
Я, _____________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

К заявлению прилагаю следующие документы:
/-\
| | копия документа, удостоверяющего личность
\-/
/-\
\-/справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии
   инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний,
   наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у
   (заключение  о  результатах  медицинского освидетельствования граждан,
   намеревающихся     усыновить    (удочерить),     взять    под    опеку
   (попечительство), в  приемную  или  патронатную  семью  детей-сирот  и
   детей, оставшихся без попечения родителей)*

 

 

Иные документы:

1.

 

2.

 

3.

 

------------------------------

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).