Приложение Д. Форма акта освидетельствования и приемки траншеи баретты

Приложение Д

Форма акта освидетельствования и приемки траншеи баретты

Наименование лица, осуществляющего строительство
Наименование объекта капитального строительства

АКТ
освидетельствования и приемки траншеи баретты N ___

Мы, нижеподписавшиеся ___________________________________________________

                            (от лица, осуществляющего строительство)

_________________________________________________________________________

                        (от авторского надзора)

_________________________________________________________________________

                [от застройщика (технического заказчика)]

провели освидетельствование  траншеи баретты  N ______ по осям _______ на

строительной площадке и установили:

      1. Отметка низа траншеи, м ________________________________________

      2. Отметка устья траншеи, м _______________________________________

      3. Отметка кровли и подошвы грунта, м _____________________________

      4. Размеры (глубина) траншеи, м ___________________________________

      5. Отклонения траншеи _____________________________________________

      6. Наименование грунтов на уровне забоя траншеи ___________________

         ________________________________________________________________

      7. Буровой шлам удален из траншеи с применением (способ и время) __

         ________________________________________________________________

На основании рассмотренных данных постановили:

1. Работы выполнены в соответствии  с проектной и  рабочей документацией,

стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают  требованиям их

приемки. На основании изложенного, разрешается  производство  последующих

работ по устройству (монтажу) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование работ и конструкций)

2. Начать бетонирование не позднее ____ ч "___" __________ 20__ г.

Представитель лица, осуществляющего строительство ________   ____________

                                                  (Ф.И.О.)    (подпись)

Представитель авторского надзора _________   ____________________________

                                  (Ф.И.О.)           (подпись)

Представитель застройщика (технического заказчика) ________   ___________

                                                   (Ф.И.О.)    (подпись)