Приложение N 1. Заявление об организации взаимодействия с финансовым уполномоченным на добровольной основе

Приложение N 1
к Положению о форме и порядке подачи
заявления страховой организацией,
оказывающей финансовые услуги
потребителям финансовых услуг, для
организации взаимодействия с
финансовым уполномоченным на
добровольной основе

     Заявление об организации взаимодействия с финансовым уполномоченным

                         на добровольной основе

_______________________________________________(сокращенное наименование:

 (полное наименования финансовой организации)

______________________________________________; основной  государственный

регистрационный  номер_________________________;  идентификационный номер

налогоплательщика_____________________; адрес организации (в соответствии

единым      государственным      реестром      юридических     лиц):

________________________________; тел:__________________________________;

адрес электронной почты____________________________________) на основании

статьи 28 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ  "Об  уполномоченном

по  правам  потребителей   финансовых   услуг"   заявляет     о намерении

организовать  взаимодействие   с   финансовым   уполномоченным  и  просит

включить_________________________________________________________________

              (полное наименование финансовой организации)

в  Перечень  финансовых  организаций,  указанных  в  части  2   статьи 28

Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном  по  правам

потребителей финансовых услуг", организующих взаимодействие с  финансовым

уполномоченным на добровольной основе в  отношении  следующих  финансовых

услуг:

- ______________________________________________________________________;

- ______________________________________________________________________;

- ______________________________________________________________________.

______________________________________________________ обязуется получить

   (полное наименование финансовой организации)

учетные данные для  входа  в  личный  кабинет  финансовой   организации и

организовать  взаимодействие  с  финансовым  уполномоченным   посредством

использования указанного личного кабинета в соответствии с Положением  "О

порядке   ведения   Службой    обеспечения    деятельности    финансового

уполномоченного  личного  кабинета  финансовой  организации   и   личного

кабинета  потребителя  финансовых  услуг",  а  также  принимает   на себя

обязательство добровольно исполнять решения финансового уполномоченного и

уплачивать  взносы  для  обеспечения  деятельности   Службы   финансового

уполномоченного  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  04.06.2018

N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

Учетные данные для входа в личный кабинет финансовой  организации  просим

направить на следующий адрес электронной почты:_________________________.

Руководитель:__________________   _________________   /_________________/

                (должность)           (подпись)      (фамилия и инициалы)

                                               М.П.