Приложение N 8. Заявление о предоставлении путевки в санаторий (рекомендуемый образец)

Приложение N 8
к Инструкции об особенностях
организации оказания медицинской помощи,
в том числе при санаторно-курортном
лечении, сотрудникам органов внутренних
дел Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах внутренних дел
Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, членам их семей
и лицам, находящимся на их иждивении,
в медицинских организациях системы
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

 

(рекомендуемый образец)

 

                                  Председателю

                                  санаторно-отборочной комиссии

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (специальное звание, фамилия, инициалы)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 

     Прошу предоставить _____________________________________ в санаторий

                          (указывается количество путевок)

_________________________________________________________________________

                    (указывается профиль санатория)

мне, ___________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

жене (мужу) ____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

ребенку (детям), иждивенцу (иждивенцам) _________________________________

                                       фамилия, имя, отчество (полностью,

                                   отчество - при наличии), год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в ___________ 20__ г. Медицинские справки для получения путевки прилагаю.

(указать месяц)

 

Контактный телефон:________________   Решение СОК на основании  протокола

                                      N _______ от "___"_________ 20__ г.

 

Медицинская     карта     пациента,   в счет лимита _____________________

получающего медицинскую помощь    в            (указываются месяц, заезд)

амбулаторных условиях N ___________   ___________ путевка (и) в санаторий

                                      (оздоровительное отделение

                                      санатория)

                                      ___________________________________

Справка МСЭ от "__"________ ____ г.        (наименование санатория)

N _____________

Льготы ____________________________

"___"____________ 20__ г. _________   Председатель СОК __________________

                          (подпись)                        (подпись)

                                      /----\

                                      |М.П.|

                                      \----/

 

______________________________________  Выдано из расчета:

(ходатайство начальника подразделения)

Прошу выдать _____________ путевку (и)  25% ______________________ (руб.)

в санаторий (оздоровительное отделение  50% ______________________ (руб.)

санатория)

"___________________________________"

с "___"____________ 20__ г. N _______   100% _____________________ (руб.)

Председатель СОК ____________________   Бесплатно (подчеркнуть)

                      (подпись)         Себестоимость ____________ (руб.)

Путевку (и) N ____ получил __________   Бухгалтер _______________________

                           (подпись)                   (подпись)

Выдал кассир ________________________   Пенсионное удостоверение N ______

                  (подпись)             выдано "___"_____________ ____ г.

                                        Документ, удостоверяющий личность,

                                        свидетельство о  рождении   члена

                                        семьи   (лица,   находящегося  на

                                        иждивении):______________________