Приложение N 7. Рапорт (рекомендуемый образец)

Приложение N 7
к Инструкции об особенностях
организации оказания медицинской помощи,
в том числе при санаторно-курортном
лечении, сотрудникам органов внутренних
дел Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах внутренних дел
Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, членам их семей
и лицам, находящимся на их иждивении,
в медицинских организациях системы
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

 

(рекомендуемый образец)

 

                                          Председателю санаторно-

                                            отборочной комиссии

 

                                  _______________________________________

                                  (специальное звание, фамилия, инициалы)

 

                                 РАПОРТ

 

     Прошу предоставить _____________________________ путевки в санаторий

                       (указывается количество путевок)

_________________________________________________________________________

                    (указывается профиль санатория)

мне, ___________________________________________________________________,

          (специальное звание, фамилия, имя, отчество (полностью,

                         отчество - при наличии)

супруге (супругу) _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при

                                        наличии)

ребенку (детям), иждивенцу (иждивенцам) _________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при

                                    наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

в ___________ 20__ г. Медицинские справки для получения путевки прилагаю.

(указать месяц)

 

Должность ________________________  Решение СОК на основании протокола

__________________________________  N _______ от "___"___________ 20__ г.

 

Служебный телефон ________________  в счет лимита _______________________

                                               (указываются месяц, заезд)

 

Домашний телефон _________________  _____________ путевка (и) в санаторий

                                    (оздоровительное отделение санатория)

 

Медицинская    карта     пациента,

получающего медицинскую помощь  в

амбулаторных условиях N _________  ______________________________________

                                         (наименование санатория)

                    _____________

                      (подпись)    Председатель СОК _____________________

                                   (подпись)

                                   /----\

"___"____________________ 20__ г.  |М.П.|

                                   \----/

                                                      (оборотная сторона)

 

______________________________________   Выдано из расчета:

(ходатайство начальника подразделения)

Прошу выдать _____________ путевку (и)   25% _____________________ (руб.)

    указывается количество путевок       50% _____________________ (руб.)

                                         100% ____________________ (руб.)

 

в санаторий (оздоровительное отделение

санатория)                               Бесплатно (подчеркнуть)

______________________________________

       (наименование санатория)

с "___"_______________________ 20__ г.   Себестоимость ___________ (руб.)

N ____________________________________   Бухгалтер ______________________

                                                       (подпись)

Председатель СОК _____________________   Специальное звание сотрудника

                      (подпись)          подтверждено:

                                         служебное удостоверение N ______

Путевку(и) N _________________________   выдано "___"____________ 20__ г.

Получил ______________________________   Документ, удостоверяющий личность,

                  (подпись)              свидетельство о  рождении  члена

                                         семьи

Выдал кассир _________________________   (лица, находящегося на иждивении):

                   (подпись)             _________________________________

 

"_____"_______________________ 20__ г.