См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 6
к Указанию Банка России
от 9 апреля 2019 года N 5123-У "О порядке
представления конкурсным управляющим
в Банк России отчета о проведении предварительных
выплат кредиторам первой очереди, реестра
требований кредиторов первой очереди для целей
осуществления предварительных выплат и иных
документов и сведений, необходимых для
осуществления Банком России расчета размера
предварительных выплат, порядке расчета размера
выплат Банка России, порядке восстановления Банком
России пропущенного вкладчиком срока для
обращения с заявлением об осуществлении выплаты
Банка России, форме заявления об осуществлении
выплаты Банка России, порядке осуществления выплат
Банка России, порядке взаимодействия банков-агентов
с Банком России"
(рекомендуемый образец)
Реестр
произведенных выплат Банка России
Полное фирменное наименование банка-агента_______________________________
Регистрационный номер банка-агента_______________________________________
Почтовый адрес___________________________________________________________
Полное фирменное наименование банка-банкрота_____________________________
Регистрационный номер банка-банкрота_____________________________________
Уполномоченное лицо
банка-агента ___________________ (________________________)
(подпись) (инициалы и фамилия)
____ __________________20__ г. М.П.
Примечание. В графе 11 указывается информация об изменении при осуществлении выплат каких-либо сведений, указанных в графах 3, 4, 7.