Приложение N 2. Представление к награждению ведомственным знаком отличия ФАС России, дающим право на присвоение звания "Ветеран труда"

Приложение N 2
к Положению о Медали
Федеральной
антимонопольной службы
"За отличие в службе",
утвержденному приказом
ФАС России
от 11.03.2019 N 273/19

Форма представления

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению ведомственным знаком отличия ФАС России, дающим право на присвоение звания "Ветеран труда"

          Медаль ФАС России "За отличие в службе" II степени

_________________________________________________________________________

              (наименование ведомственного знака отличия)

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя, отчество (при наличии)___________________________________________

3. Дата и место рождения_________________________________________________

4. Адрес места жительства________________________________________________

5. Образование___________________________________________________________

6. Должность ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Классный чин__________________________________________________________

8. Государственные, ведомственные награды и награждения__________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж государственной гражданской службы (трудовой стаж)_________

10. Стаж государственной   гражданской  службы (трудовой стаж)   в органе

(организации), представляющей ходатайство о награждении

_________________________________________________________________________

11. Отсутствие (наличие) неснятого дисциплинарного взыскания_____________

12. Отсутствие (наличие) не снятой или не погашенной судимости___________

13. Краткая    характеристика   служебной (трудовой)   деятельности лица,

представляемого к награждению, с указанием конкретных заслуг, послуживших

основанием для представления к награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________ ___________ "___"_________20____г.

(Фамилия, имя, отчество (при наличии),  (подпись)

            должность)

                                   М.П.

                               СОГЛАСОВАНО

                           (при необходимости)

______________________________________ ___________ "___"_________20____г.

(Фамилия, имя, отчество (при наличии),  (подпись)

            должность)

                                   М.П.

______________________________________ ___________ "___"_________20____г.

(Фамилия, имя, отчество (при наличии),  (подпись)

            должность)

                                   М.П.