Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Новосибирской области от 29 августа 2017 г. N 756 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
оказания государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
областного семейного капитала

(с изменениями от 29 августа 2017 г.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я,			,
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
зарегистрированный(ная) по адресу
			,

паспорт серия __________ N ___________, выдан		,
	(дата)		(кем выдан)

		,
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам
(наименование территориального органа областного исполнительного органа государственной власти Новосибирской области)
зарегистрированного по адресу:		,
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; адрес регистрации и фактического проживания; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в целях предоставления государственной услуги:
	(указать наименование государственной услуги)

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

		"_____" __________ 20___ г.
(Ф.И.О.)

	(подпись)