Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Новосибирской области от 29 августа 2017 г. N 756 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
оказания государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
областного семейного капитала

(с изменениями от 29 августа 2017 г.)

 

Согласие
на обработку персональных данных

 

Я,

 

,

 

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

 

зарегистрированный(ная) по адресу

 

 

,

паспорт серия __________ N ___________, выдан

 

,

 

 

(дата)

 

(кем выдан)

 

,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам

 

(наименование территориального органа областного исполнительного органа государственной власти Новосибирской области)

зарегистрированного по адресу:

 

,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

адрес регистрации и фактического проживания;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в целях предоставления государственной услуги:

 

(указать наименование государственной услуги)

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

 

 

"_____" __________ 20___ г.

(Ф.И.О.)

 

 

 

 

 

(подпись)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.