Приложение М (обязательное). Форма заявки на подключение к ЕИБД специализированной медицинской организации

Приложение М
(обязательное)

Форма заявки на подключение к ЕИБД специализированной медицинской организации

Приложение к письму
от _______________ N ____

Заявка на подключение к государственной информационной системе "Единая информационная база по реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов" (ЕИБД) специализированной медицинской организации

N п.п	Содержание	Данные подключаемой организации
1.	Полное официальное наименование организации в соответствии с ЕГРЮЛ
2.	Краткое официальное наименование организации
3.	Юридический адрес организации (включая индекс)
4.	Фактический адрес организации (включая индекс)
5.	Телефон организации
6.	Электронная почта организации
7.	Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по объекту): ФИО, должность
8.	Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п. 7)
9.	Телефон руководителя (лица, указанного в п. 7)
10.	Электронная почта руководителя (лица, указанного в п. 7)
11.	Ответственное лицо за мероприятия по подключению к ЕИБД: ФИО, должность
12.	Телефон ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
13.	Электронная почта ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
14.	Количество автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем "КВД"
15.	Состав и технические параметры автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем "КВД" (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание)
16.	Перечень и описание общесистемного программного обеспечения и средств защиты информации, установленных на автоматизированных рабочих местах, предназначенных для работы с модулем "КВД" (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание)
17.	Перечень должностных лиц Заявителя, на которых возлагается функция предоставления информации в ЕИБД и которым необходим доступ к модулю "КВД" (ФИО, должность)
18.	Описание размещения автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем "КВД", включая: - схему предполагаемого расположения на поэтажном плане здания (на плане указывается адрес с точностью до строения/корпуса, этаж, номера и/или наименования помещений на плане, назначение помещений расположения рабочих мест); - описание системы контроля доступа в помещение; - описание вычислительной инфраструктуры помещений, в которых предполагается разместить рабочие места (имеющееся в помещении компьютерное, сетевое и периферийное оборудование, наличие действующих информационных систем и их категоризация в части защиты информации и обрабатываемых данных, в том числе персональных)

_________________________________ _______________________________________

   (должность подписавшего лица)      (печать учреждения, подпись, ФИО)