Приложение И (обязательное). Форма заявки на подключение к ЕИБД сегмента с инфраструктурой АИСТ организации, которая имеет собственную информационную систему, обеспечивающую автоматизацию технологического процесса заготовки, хранения и транспортировки донорской крови и ее компонентов

Приложение И
(обязательное)

Форма заявки на подключение к ЕИБД сегмента с инфраструктурой АИСТ организации, которая имеет собственную информационную систему, обеспечивающую автоматизацию технологического процесса заготовки, хранения и транспортировки донорской крови и ее компонентов

Приложение к письму
от _______________ N ____

Заявка на подключение к государственной информационной системе "Единая информационная база по реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов" (ЕИБД) сегмента с инфраструктурой АИСТ организации, которая имеет собственную информационную систему, обеспечивающую автоматизацию технологического процесса заготовки, хранения и транспортировки донорской крови и ее компонентов

N п.п	Содержание	Данные подключаемой организации
1.	Полное официальное наименование организации (объекта службы крови) в соответствии с ЕГРЮЛ
2.	Краткое официальное наименование объекта службы крови
3.	Юридический адрес объекта службы крови (включая индекс)
4.	Фактический адрес объекта службы крови (включая индекс)
5.	Телефон объекта службы крови
6.	Электронная почта объекта службы крови
7.	Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по объекту): ФИО, должность
8.	Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п. 7)
9.	Телефон руководителя (лица, указанного в п. 7)
10.	Электронная почта руководителя (лица, указанного в п. 7)
11.	Ответственное лицо за мероприятия по подключению к ЕИБД: ФИО, должность
12.	Телефон ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
13.	Электронная почта ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
14.	Перечень заготавливаемой продукции крови и ее компонентов
15.	Объем заготовленной крови и ее компонентов в предшествующем году
16.	Количество принятых доноров в предшествующем году
17.	Описание инфраструктуры для размещения сегмента ЕИБД, включая: - схему предполагаемого расположения сегмента ЕИБД на поэтажном плане здания; - описание инженерной инфраструктуры помещения, в котором предполагается поместить сегмент ЕИБД (электрические мощности, система контроля доступа в помещение, наличие системы охлаждения и пожаротушения); - описание вычислительной инфраструктуры помещения, в котором предполагается поместить сегмент ЕИБД (имеющееся в помещении компьютерное, сетевое и периферийное оборудование, наличие действующих информационных систем и их категоризация в части защиты информации и обрабатываемых данных, в том числе персональных); - описание информационной системы трансфузиологии (включая систему защиты информации и спецификацию средств защиты информации), использующейся на объекте службы крови, из которой будет осуществляться передача данных в ЕИБД

_________________________________ _______________________________________

   (должность подписавшего лица)      (печать учреждения, подпись, ФИО)