Приложение В (обязательное). Форма заявки на подключение к ЕИБД сегмента с инфраструктурой АИСТ для полной автоматизации технологического процесса заготовки, хранения и транспортировки донорской крови и ее компонентов

Приложение В
(обязательное)

Форма заявки на подключение к ЕИБД сегмента с инфраструктурой АИСТ для полной автоматизации технологического процесса заготовки, хранения и транспортировки донорской крови и ее компонентов

Приложение к письму
от _______________ N ____

Заявка на подключение к государственной информационной системе "Единая информационная база по реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов" (ЕИБД) сегмента с инфраструктурой АИСТ для полной автоматизации технологического процесса заготовки, хранения и транспортировки донорской крови и ее компонентов

N п.п	Содержание	Данные подключаемой организации
1.	Полное, официальное наименование организации (объекта службы крови) в соответствии с ЕГРЮЛ
2.	Краткое, официальное наименование объекта службы крови
3.	Юридический адрес объекта службы крови (включая индекс)
4.	Фактический адрес объекта службы крови (включая индекс)
5.	Телефон объекта службы крови
6.	Электронная почта объекта службы крови
7.	Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по объекту): ФИО, должность
8.	Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п. 7)
9.	Телефон руководителя (лица, указанного в п. 7)
10.	Электронная почта руководителя (лица, указанного в п. 7)
11.	Ответственное лицо за мероприятия по подключению к ЕИБД: ФИО, должность
12.	Телефон ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
13.	Электронная почта ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
14.	Перечень заготавливаемой продукции крови и ее компонентов
15.	Объем заготовленной крови и ее компонентов в предшествующем году
16.	Количество принятых доноров в предшествующем году
17.	Перечень автоматизируемых помещений с указанием профиля (при местонахождении, отличном от адреса организации, указать дополнительно адрес)
18.	Количество выездных мероприятий по заготовке крови и ее компонентов в предшествующем году

_________________________________ _______________________________________

   (должность подписавшего лица)      (печать учреждения, подпись, ФИО)