Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление в безвозмездное
пользование земельных участков
из состава земель, государственная
собственность на которые не разграничена,
и земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности"

                           В _______________________________________

                             (наименование органа, предоставляющего

                                     муниципальную услугу)

                           от ______________________________________

                                (Ф.И.О.  (последнее - при  наличии)

                                            Заявителя)

                           _________________________________________

                           (адрес регистрации/адрес места жительства

                                            Заявителя)

                           _________________________________________

                            (контактный телефон Заявителя: сотовый,

                                      домашний, рабочий)

                           _________________________________________

                              (адрес электронной почты Заявителя)

                           СНИЛС ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Прошу  предоставить  земельный  участок в безвозмездное пользование:

кадастровый номер земельного участка *(1) ___________________________

кадастровый   номер   земельного  участка  или  кадастровые  номера

земельных участков, из которых в соответствии  со схемой размещения

земельного   участка   предусмотрено   образование   испрашиваемого

земельного  участка,  в  случае,  если  сведения  о таких земельных

участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости ______

____________________________________________________________________

площадь земельного участка __________________________________ кв. м.

местоположение _____________________________________________________

номер свидетельства участника Государственной программы *(2) ________

____________________________________________________________________

Способ  направления  Заявителю  проекта  договора  о  безвозмездном

пользовании земельным участком (иных документов) ___________________

                                                (лично, по почтовому

____________________________________________________________________

 адресу, адресу электронной почты или с использованием  федеральной

____________________________________________________________________

 информационной  системы  для  предоставления  гражданам  земельных

____________________________________________________________________

                участков "ФИС "На Дальний Восток")

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Подтверждаю свое  согласие, а  также согласие  представляемого мною

лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,   хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование,   распространение    (в   том    числе    передачу),

обезличивание, блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

 соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных"

__________________                  ________________________________

    (подпись)                             (расшифровка подписи)

-------------------------------

*(1) Указывается кадастровый номер  земельного участка в отношении,

которого подано  заявление о  предоставлении  земельного  участка в

безвозмездное пользование, за исключением  случаев,  если земельный

участок предстоит образовать.

*(2) Указывается  номер  свидетельства  участника   Государственной

программы  по   оказанию  содействия  добровольному  переселению  в

Российскую Федерацию  соотечественников,  проживающих  за  рубежом,

установленного Правительством Российской  Федерации  образца,  если

заявление  о  предоставлении  земельного  участка  в  безвозмездное

пользование   подано   иностранным   гражданином   или  лицом   без

гражданства, являющимся участниками вышеуказанной программы."