Приложение N 10. Акт о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

АКТ N____
о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

городской округ Тольятти                "___" _______________ 20__ г.

Приемочная комиссия      по приемке выполненных ремонтно-строительных

работ по переустройству и (или)       перепланировке помещения района

городского округа Тольятти,    созданная постановлением администрации

городского округа Тольятти от _______________ N ____

Собственник (-и) ____________________________________________________

Установили:

1. Собственником (-ами)           проведено    переустройство и (или)

перепланировка помещения, расположенного по адресу: _________________

                                          (область, населенный пункт,

_____________________________________________________________________

           улица, дом, квартира (комната), подъезд, этаж)

2. Переустройство и (или)   перепланировка помещения производились на

основании     распоряжения о согласовании      переустройства и (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме от _______ N _______,

принятого заместителем главы городского округа Тольятти.

3. При переустройстве и (или)     перепланировке  помещения выполнены

следующие виды ремонтно-строительных работ: _________________________

_____________________________________________________________________

4. Проект на          переустройство и (или) перепланировку помещения

разработан проектировщиком __________________________________________

                                       (указать наименование)

_____________________________________________________________________

                     (реквизиты проекта)

5. Работы осуществлены в сроки: начало работ ________________________

                                                  (месяц и год)

окончание работ _____________________________________________________

                                            (месяц и год)

6. Предъявленное к приемке   переустроенное и (или) перепланированное

помещение имеет следующие показатели:

Показатель	Единица измерения	После переустройства и (или) перепланировки
Общая площадь	кв. м
Жилая площадь	кв. м

Решение приемочной комиссии:

Ремонтно-строительные работы по переустройству и (или) перепланировке помещения, указанного в п. 1 настоящего акта, выполнены в соответствии с проектом переустройства и (или) перепланировки, соответствуют порядку проведения ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке помещений, строительным нормам и правилам; при проведении ремонтно-строительных работ соблюдены требования пожарной безопасности, санитарно-гигиенические требования, соответствуют строительным нормам и правилам.

Члены комиссии:

Представитель проектной организации (по согласованию)

Представитель проектной организации (по согласованию)
Представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖК, иного СПК (по согласованию) (нужное подчеркнуть)	(Ф.И.О.)	(должность)	(подпись)
Представитель подрядной организации (по согласованию)	(Ф.И.О.)	(должность)	(подпись)
Представитель администрации района	(Ф.И.О.)	(должность)	(подпись)
	(Ф.И.О.)	(должность)	(подпись)

При участии собственника (нанимателя)

помещения или уполномоченного им лица

Собственник (-и)     _______________________________________________

                         (Ф.И.О.)  кем и когда выдана  (подпись)

                                доверенность (в случае,

                                если заявителя представляет

                                уполномоченное им лицо)