Приложение N 1. Типовая форма акта проверки министерством здравоохранения Новосибирской области соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 1
к приказу Минздрава НСО
от 14 мая 2012 г. N 913

типовая форма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
______________________________________________
(наименование органа государственного контроля
(надзора) или органа муниципального контроля)

___________________________      (место составления акта)

"_____" _________________2012 (дата составления акта)        ____________________________ (время составления акта)

Акт
проверки министерством здравоохранения Новосибирской области соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

на основании:

(вид документа с указанием реквизитов, Ф.И.О., должность лица, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка ____________________________________ в отношении:                                                        (плановая/внеплановая,                                                      выездная/документарная)

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес:

(адрес государственной регистрации юридического лица/ индивидуального предпринимателя)

ИНН ______________________________________       ОГРН _______________________________

Место осуществления деятельности:

(фактический адрес места осуществления деятельности)

Наличие лицензии:

(наименование лицензирующего органа, реквизиты лицензии, перечень выполняемых работ (услуг)

Дата и время проведения проверки:

"____" __________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. Продолжительность ______ "____" __________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. Продолжительность ______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки

(рабочих дней/часов) Акт составлен: министерством здравоохранения Новосибирской области. (наименование органа государственного контроля                                 (надзора) или органа муниципального контроля)                                 С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

Фамилия, имя, отчество	подпись	дата, время

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(Ф.И.О., должность проводившего проверку, в случае привлечения к участию к проверке экспертов указываются Ф.И.О., должности экспертов или наименование экспертных организаций, с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулирующей организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

I. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушение подпункта "а" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие законное право пользования зданиями и помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2. Отсутствие зданий, помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным требованиям

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2. Отсутствие принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (в нарушение подпункта "б" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

3. Отсутствие у руководителя или заместителей руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя либо у руководителя структурного подразделения, ответственных за осуществление лицензируемой деятельности, - лицензиата соответствующего профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности (в нарушение подпункта "в" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

3.1. Отсутствие приказа или иного документа о назначении руководителя, заместителей руководителя медицинской организации, руководителя структурного подразделения иной организации ответственными за осуществление медицинской деятельности

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

3.2. Отсутствие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье":

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

3.3. Отсутствие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

3.4. Отсутствие у индивидуального предпринимателя высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

4. Отсутствие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения медицинской организации индивидуального предпринимателя стажа работы по специальности (не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования; не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования), подтвержденного документами (в нарушение подпункта "г" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

5. Отсутствие в штате лицензиата работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для осуществления медицинской деятельности, для выполнения работ (услуг) согласно лицензии профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (в нарушение подпункта "д" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

5.1. Отсутствие у лицензиата трудовых договоров с работниками, имеющими среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения работ (услуг) согласно лицензии профессиональное образование

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

5.2. Отсутствие у работников, выполняющих работы (услуги), указанные в лицензии на осуществление медицинской деятельности, диплома о высшем (среднем) профессиональном (медицинском) образовании

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

5.3. Отсутствие у работников, выполняющих работы (услуги), указанные в лицензии на осуществление медицинской деятельности, сертификата специалиста

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

5.4. Привлечение лицензиатом специалистов, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское профессиональное образование или иное к выполнению работ (услуг), не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности:

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

6. Отсутствие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих согласно трудовым договорам техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо отсутствие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (в нарушение подпункта "е" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

7. Несоответствие структуры и штатного расписания лицензиата - юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций (в нарушение подпункта "ж" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

8. Несоблюдение лицензиатом требований, установленных статьей 13 Закона Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов" (в нарушение подпункта "з" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

9. Нарушение лицензиатом требований, установленных статьей 4 Закона Российской Федерации от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (в нарушение подпункта "з" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

10. Нарушение лицензиатом требований, установленных статьей 60 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьей 8 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (в нарушение подпункта "з" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

11. Отсутствие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (в нарушение подпункта "и" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

12. Нарушение порядков оказания медицинской помощи (в нарушение подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

13. Нарушение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (в нарушение подпункта "б" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

14. Нарушение лицензиатом установленного порядка предоставления платных медицинских услуг (в нарушение подпункта "в" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

15. Отсутствие повышения квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет (в нарушение подпункта "г" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

II. Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

III. Выявлены факты выполнения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем медицинских работ (услуг), не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности

IV. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

Нарушений не выявлено:

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

Число и номер записи, внесенной в журнал	Подпись уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя	Подпись проверяющего

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

Подпись уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя	Подпись проверяющего

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

(должность/Ф.И.О.)	подпись

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, уполномоченного представителя юридического лица/ИП)	дата	подпись

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: (отказался от ознакомления с актом проверки)
(должность/Ф.И.О.)	подпись