Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу Минздрава НСО
от 14 мая 2012 г. N 913
типовая форма
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
______________________________________________
(наименование органа государственного контроля
(надзора) или органа муниципального контроля)
___________________________ (место составления акта) |
"_____" _________________2012 (дата составления акта) ____________________________ (время составления акта) |
Акт
проверки министерством здравоохранения Новосибирской области возможности выполнения соискателем лицензии/лицензиатом лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности
По адресу/адресам:
|
|
(место проведения проверки) |
на основании:
|
|
(вид документа с указанием реквизитов, Ф.И.О., должность |
была проведена проверка ________________________________________ в отношении: (плановая/внеплановая, выездная/документарная) |
|
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество |
Юридический адрес:
|
|
(адрес государственной регистрации юридического лица/ |
Место осуществления деятельности:
|
|
(заявляемый адрес места осуществления деятельности) |
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности:
|
|
(наименование лицензирующего органа, реквизиты |
Контактный телефон
|
|
Дата и время проведения проверки:
|
"____" ____________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. Продолжительность _________ "____" ____________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. Продолжительность _________ |
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам) |
Общая продолжительность проверки
|
|
(рабочих дней/часов) Акт составлен: министерством здравоохранения Новосибирской области. (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): |
Фамилия, имя, отчество |
подпись |
дата, время |
|
|
|
Лицо(а), проводившее проверку:
|
|
(Ф.И.О., должность проводившего проверку, в случае привлечения к участию к проверке экспертов указываются Ф.И.О., должности экспертов или наименование экспертных организаций, с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство) |
При проведении проверки присутствовали:
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулирующей организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) |
Комиссией осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований для осуществления медицинской деятельности, установленных постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")".
В результате проверки установлено:
1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики)
ОГРН (ГРН) |
ИНН |
Учредительные документы:
|
|
2. Наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (подпункт "а" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):
2.1. Основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие законное право пользования зданиями и помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)
|
2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг) - врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты:
|
2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии:
|
3. Наличие принадлежащих соискателю лицензии/лицензиату на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (подпункт "б" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):
|
4. Наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности (подпункт "в" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):
4.1. Наличие приказа или иного документа о назначении руководителя, заместителей руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения ответственными за осуществление медицинской деятельности
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
4.2. Наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье":
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
4.3. Наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием):
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
4.4. Наличие у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
5. Наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, руководителя структурного подразделения медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя стажа работы по специальности (не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования; не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования), подтвержденных документами (подпункт "г" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
6. Наличие заключивших с соискателем лицензии/лицензиатом работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для осуществления медицинской деятельности, для выполнения работ (услуг) согласно лицензии профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием), (подпункт "д" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):
6.1. Наличие у соискателя лицензии/лицензиата трудовых договоров с работниками, имеющими среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое профессиональное образование для выполнения заявленных работ (услуг)
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
6.2. Наличие у работников, привлеченных соискателем лицензии/ лицензиатом для выполнения заявленных работ (услуг), диплома о соответствующем образовании
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
6.3. Наличие у работников, привлеченных соискателем лицензии/ лицензиатом для выполнения заявленных работ (услуг), сертификата специалиста
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
7. Наличие в штате соискателя лицензии/лицензиата специалистов, осуществляющих согласно трудовым договорам техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (подпункт "е" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291:
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
8. Соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии/ лицензиата - юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций (подпункт "ж" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
9. Возможность соблюдения соискателем лицензии/лицензиатом требований, установленных статьей 13 Закона Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов" (подпункт "з" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
10. Возможность соблюдения соискателем лицензии/лицензиатом требований, установленных статьей 4 Закона Российской Федерации от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (подпункт "з" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
11. Возможность соблюдения соискателем лицензии/лицензиатом требований, установленных статьей 60 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьей 8 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (подпункт "з" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):
|
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
12. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (подпункт "и" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291):
|
Выводы:
В результате проведенной проверки возможности выполнения |
|
(полное наименование соискателя лицензии) лицензионных требований установлено: соответствие/несоответствие соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям в части (в случае несоответствия указываются пункты настоящего акта и работы и услуги): |
|
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
Число и номер записи, внесенной в журнал |
Подпись уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя |
Подпись проверяющего |
|
|
|
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
Подпись уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя |
Подпись проверяющего |
|
|
Прилагаемые к акту документы: |
|
Подписи лиц, проводивших проверку: | |
(должность/Ф.И.О.) |
подпись |
|
|
|
|
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями | ||
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, уполномоченного представителя юридического лица/ИП) |
дата |
подпись |
|
|
|
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(отказался от ознакомления с актом проверки)
(должность/Ф.И.О.) |
подпись |
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.